咯血鉴别诊断与处理

北京协和医院呼吸内科咯血鉴别诊断与处理咯血（hemoptysis）肺、气管-支气管或喉部的出血，经口腔排出咯血的量

少至痰中带少量血丝

多至咳出大量鲜血。咯血量--若干不同的定义标准小量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超过100ml者。

(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)不同咯血量的出血机制1.小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。2.中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。3.大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。咯血的血管性起源支气管动脉

压力高

是咯血的主要根源，尤其是大咯血（90%）肺动脉

压力低

DiagnIntervRadiol2014;20:299-309咯血的鉴别诊断咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别口腔、鼻、咽部的出现会吸入后在咳出

---------假性咯血通过伴随症状（鼻出血、牙龈出现）鉴别鼻咽镜鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰咯血病因气管支气管来源出血肺实质来源的出血原发血管来源的出血罕见原因的出血隐源性咯血https:///-气管支气管来源出血炎症支气管炎(急性或慢性)支气管扩张肿瘤原发性支气管肺癌•支气管类癌转移癌•卡波西肉瘤异物气道创伤支气管炎症任何的气道炎症都可以导致咯血可以是病毒感染急性支气管炎

或是慢支的患者合并细菌感染F，79，间断咯血13年2000年发热，咯血，咳嗽，咳痰诊为支气管扩张，对症治疗后好转此后偶有咯血2周前再次咯血，为鲜血痰，每日8-10口，伴发热2014-4-16胸部CTF，70，间断咯血1月1月前间断出现痰中带血后逐渐为血痰，内有暗红色血块每日约15口CT：左下肺占位气管镜下见左肺下叶开口见少许陈旧血迹，左下叶内前基底段新生物病理：肺腺癌2016-11月胸部CT及支气管镜下表现肺实质性疾病感染结核•肺曲霉菌病肺炎•肺脓肿炎症性或

免疫性疾病肺出血肾炎综合征

•ANCA相关血管炎

SLE肺炎

•特发性肺含铁血黄素沉着症凝血异常PLT减少使用抗凝药物医源性原因肺穿刺活检TBLB药物因素可卡因滥用抗血管生成药物CXR：右上肺结核空洞导致咯血Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine18theditionCXR：尘肺患者右肺合并真菌球导致咯血陈旧结核基础上合并真菌感染导致反复咯血Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine18theditionF，60y，间断咯血6年2010-7开始间断痰中带血抗结核1.5年症状缓解2015-3咯血再次增多BALF见烟曲霉抗真菌1年2016-9月再次出现咯血增多2015-9CT2016-10-262016-10-26日CTAF，27y，关节肿痛3月，痰中带血1周3月前关节肿痛逐渐出现面部红斑，间断低热1周前开始痰中带血查ANA（+++），抗SSA（+++），补体下降HGB65g/LCT：两肺多发大片斑片实变影诊为SLE，肺泡出血给予激素冲击治疗及IVIG治疗2013-7-24胸部CT2013-7-30胸部HRCTF，47，发热、痰中带血4月肺内多发GGO影ANCAP1：160，MPO-ANCA>200RU/ml诊为ANCA相关血管炎激素治疗后肺内病变好转2014-3胸部HRCT2014-9胸部HRCT肺血管疾病肺栓塞肺动静脉畸形肺毛细血管压升高二尖瓣狭窄显著的左心室衰竭医源性原因M，68，干咳1月，间断胸闷咯血1周2016-5干咳2016-7突发胸闷、咯血，1-3ml/日2016-7CTPAF，62，咯血20天2015-2月，出现咳嗽、咳痰、低热，咯血3-2日出现咯血1000ml动脉造影，提示右侧数支肋间动脉增粗，分支血管增多，末梢走形紊乱，肺静脉于动脉期显影，行右侧各肋间动脉栓塞。CTPA：右侧支气管动脉，食管周围动脉，右侧膈动脉，右侧肋间后动脉，右侧锁骨下动脉及腋动脉各分支预取，右侧胸廓内动脉及肋间后动脉局部呈瘤样罗帐考虑患者先天性右肺静脉确如可能2015-3月CTPA2015-3月CTA罕见原因的出血胸腔内子宫内膜异位症结缔组织

遗传缺陷血管型埃勒斯-当洛斯综合征F，29间断咯血2月2014-8-13咯血1口

CT:肺内多发结节空洞2014-9-19气短，左肺其兄2014-10-19月经来潮后全身乏力倒地，咯血数口诊断血气胸此后反复发作气胸（一次张力性气胸），咯血胸腔镜肺活检：肺组织，部分肺泡腔内见新鲜及陈旧出血，局部见机化。妇产科郎景和院士看病人：患者咯血、气胸与月经关系明确，肺内周期性变化符合子宫内膜异位症表现。加用达菲林（GnRHa）人工闭经2014-10-282014-11-28隐源性咯血即便是接受包括支气管镜检查在内的仔细评估后，仍有多达30%的咯血患者原因不明。这些患者被归为隐源性咯血或特发性咯血咯血的评估病史体格检查实验室检测CXRCT纤支镜检查病史咯血是否来自呼吸道咯血性质（痰中带血？血痰伴脓性分泌物？粉红色泡沫血痰？鲜血或陈旧血块）咯血的量病史吸入性暴露、违禁药物使用、抗凝药物使用低热、盗汗/高热、寒战—感染风险肺部基础疾病史心脏基础疾病表现及病史肺栓塞风险恶性肿瘤风险风湿免疫病或血管炎相关病史女性周期性咯血旅游史及特殊饮食体格检查生命体征（尤其是氧饱和）心动过速、低血压、低氧饱和提示高风险肺部查体局限性哮鸣音、固定湿罗音、双肺底湿罗音心脏查体舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征双下肢水肿（对称/不对称）颈静脉怒张杵状指皮肤毛细血管扩张实验室检查CBC：HGB、PLT凝血肾功能尿常规ABG痰病原学其他：ANCA、ANA、抗GBM等CTCT不但显示出支气管镜所发现的所有肿瘤，还显示出支气管镜检查没有发现的若干肿瘤CT不能检测到支气管炎或细微的黏膜异常，而它们能够被支气管镜检查查出HRCT：可以更好的评估支扩、肺泡填充、空洞、占位等。CTPA：评估有无肺栓塞CTA：评估来自支气管动脉出血位置和血管畸形CTA--支气管动脉相关咯血Figure5.a–d.Hypertrophicorthotopicrightandleftbronchialarteries.AxialenhancedMDCTimagesatmediastinalwindowshowright(a)andleft(b)bronchialarteriesasclusterofenhancingnodulesbelowtheaorticarch,behindtheposteriorwallofthemainbronchiandintheaorto-pulmonarywindow(whitearrows),connectedwiththedescendingaorta(a,blackarrow).Three-dimensionalvolumerenderingimages(c,d)betterdepictontherightside(c)thepresenceofanintercostobronchialtrunkthatoriginatesfromthemedialaspectofthedescendingaortaandhasacranialcoursebeforeitsbifurcationintooneintercostalartery(whitearrow)andonerightbronchialartery(blackarrow)withcaudalcourse,andontheleftside(d)theshortandtortuouscourseoftheleftbronchialarteryintheaorto-pulmonarywindowtowardsthelefthilum(whitearrow).DiagnIntervRadiol2014;20:299-309CTA—非支气管动脉相关咯血Figure7.a–c.Hypertrophicnonbronchialarteries.AxialCTimageatmediastinalwindow(a)ofa69-year-oldwomanwithhistoryoftuberculosisshowsrightupperlobeconsolidationandenlargedandtortuousrightupperintercostalartery(arrows)thatcoursesalongthickenedpleuraandgoestowardsthelesion.CoronalMIPimage(b)detectsacollateralhypertrophicnonbronchialvesselarisingfromtherightintercostalarterythatentersintothelungparenchymawithaverticalcourse(notparalleltothebronchi)andanastomoseswithapulmonaryarterialbranch(arrows).Inthesamepatient,axialMIPreconstruction(c)demonstratesahypertrophicnonbronchialarterialvesseloriginatingfromanenlargedrightinternalmammarianarterythatentersintothelungparenchymawithahorizontalcourseandanastomoseswiththearterialpulmonarysystem(arrows).DiagnIntervRadiol2014;20:299-309JThoracImagingVolume29,Number3,May2014支气管镜检查预测可能是肿瘤的危险因素男性年龄较大(>50y)吸烟史大于40包年咯血持续大于1周Chest.1988;93:70–75.咯血的评估Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine18thedition咯血治疗病因治疗常规处理吸氧、保持气道通畅，鼓励将血咳出缓解紧张情绪、休息、保持大便通畅等祛痰，咳嗽剧烈的可适当止咳对症止血小量咯血时仅可应用云南白药、止血药等，中到大量可再加用垂体及其他！大咯血：初始处理1.确定肺出血位于哪侧

2.调整患者体位---患侧卧位3.建立通畅气道

大口径气管插管单腔气管内导管选择性地插入非出血肺主支气管管双腔气管插管4.确保足够的气体交换

5.维持良好的心血管