初探周围血管病之糖尿病足临床路径

初探周围血管病之糖尿病足临床路径（一）适用对象第一诊断为糖尿病足病(ICD-10：E14.601)(二)诊断依据根据《糖尿病足国际临床指南》(国际糖尿病足工作组，2003年);《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年1.达到糖尿病足病的诊断标准(1)具有糖尿病病史(2)具备糖尿病足的特点足溃疡史[包括既往溃疡、截肢史、病因、持续治疗史(包括血管重建)]。下肢远端神经异常，不同程度的周围血管病变相关足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不仅仅依靠培养的结果。应在去除胼胝和坏死组织后，根据创面的范围和深度以及全身情况评价感染的严重程度。2.分类：神经性足、神经缺血性足、缺血性足。3.足病分级：(TEXAS分级)分级临床表现分期1足部溃疡病史A无感染无缺血2表浅溃疡B合并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累及关节D合并感染和缺血(三)住院标准任何严重感染、复杂的中度感染(例如,严重的外周动脉疾病或缺乏家庭支持)、任何由于心理或社会因素而不能完成门诊治疗、不符合住院条件但门诊治疗失败、局部溃疡不一定严重，但肢体严重缺血(例如出现血管病变相关表现：间歇性跛行、静息痛、坏疽等)(强、低)。(四)选择治疗方案的依据1.糖尿病足病宣传教育和管理(患者/工作人员教育、依从性、支持/随访、多学科协作)。2.一般情况治疗(心血管疾病、视网膜病变/肾脏病变、营养不良、吸烟等)。3.代谢控制：良好的血糖控制，考虑足溃疡患者病情，大多数情况下，应考虑胰岛素治疗(血糖<10mmol/l或<180mg/dl);同时进行水肿和营养不良治疗。4.改善循环：重点放在降低心血管风险(停止吸烟,治疗高血压和脂质异常,服用阿斯匹林)。当病人有缺血性症状或体征，踝肱比值<0.6、趾压<50mmHg或经皮氧分压<30mmHg时，应该考虑血管重建术;药物治疗的好处尚不明确。5.感染治疗：现有资料不支持任何一种特别抗生素治疗方案，包括抗生素的种类或特定的药物、特定的治疗途径或治疗疗程。(1)有皮肤感染的表浅溃疡，清洁、清创所有坏死组织和周围胼胝;开始经验性口服针对金黄色葡萄球菌、链球菌的抗生素。(2)深部(可能威胁肢体)感染的溃疡，紧急去除坏死组织(包括感染骨)、抽吸脓肿，以达到外科引流目的;初始经验性静脉使用广谱抗生素治疗，针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性细菌，包括厌氧菌。对于治疗骨髓炎，现有资料不支持任何一种特定途径给药或疗程更好。6.疼痛治疗：类似糖尿病神经痛治疗，必要时用止痛药。7.减轻压力和溃疡保护：(1)机械性减压治疗生物力学压力增加的溃疡(2)总体接触及其他铸造减压支具治疗足底溃疡(3)临时鞋类(4)个性化定制的鞋垫和鞋(5)限制站立和行走、或用拐杖等使双足不承重。8.局部伤口治疗：(1)常检查伤口(2)手术刀清创(3)渗出物引流和维持伤口湿性环境;(4)手术后考虑负压治疗。以下不作常规治疗：生物活性产品(胶原蛋白、生长因子、生物工程组织)应用于神经性溃疡;系统性高压氧治疗;含阴离子或其他抗菌药物的辅料。9.截肢术：指征为切除坏疽和感染的组织以控制和阻止感染的扩散：切除足部反复发生溃疡的部位;创建可以适应普通的或改进的治疗鞋的有功能的足部残余单位。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重的静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。10.社会因素与卫生保健病人和亲戚的教育：应当教会病人，适当自我保护、如何认识和报告(恶化)感染的症状和体征(发烧、局部伤口条件的改变)或高血糖。确定病因和预防复发：确定病因以减少溃疡复发的机会、对侧足溃疡应该被保护，卧床期间足跟的保护。一旦溃疡治愈，应该给予该病人终身观察和综合的足部护理。(五)标准住院日一般为≤26天。(六)进入路径标准1.第一诊断必须符合糖尿病足病疾病诊断。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(七)住院期间检查项目1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规(2)全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后、睡前、必要时0点、3点等)(3)血糖、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白水平、C反应蛋白、血沉(4)糖化血红蛋白(HbA1c)(5)足溃疡创面细菌培养+药物敏感试验(6)双足X线片(7)胸片、心电图、腹部B超(8)并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、颈动脉血管彩超等。2.根据患者病情可选的检查项目：(1)双足多谱勒血流图测定踝肱比值(ABI)(2)肌电图测定神经传导速度、外周神经感觉测定(3)双下肢经皮氧分压测定(4)血培养+药物敏感试验(5)双足核磁共振(MRI)(6)双下肢动脉多排螺旋CT血管成像(CTA)或(MRA)(八)选择用药1.降糖药物治疗方案选择及剂量调整：(1)三餐前短效(或速效)和睡前中效(长效或长效类似物)胰岛素方案;(2)三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案;(3)预混胰岛素注射方案;(4)胰岛素泵持续皮下胰岛素注射(糖尿病足感染期间建议使用)。2.抗生素使用方案选择(1)溃疡同时伴表浅感染时，抗葡萄球菌和抗链球菌治疗，常口服抗生素。(2)深部感染，经验性使用广谱抗生素。尤其是威胁肢体的感染，必须静脉用抗革兰氏阳性菌、抗革兰氏阴性菌及抗厌氧菌的抗生素。比如，氨苄西林+头孢哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+一种喹诺酮、克林霉素+第二代或第三代头孢类抗生素、甲硝唑+一种喹诺酮。静脉用抗生素持续到炎症反应的临床体征减少，接着口服抗生素，特别是有不可能清除的感染组织情况下，口服抗生素应持续3-6个月。3、抗凝药物的使用：血管重建后，大多数患者选择使用阿司匹灵等药物抗凝治疗来保持血管的通畅，重建近远期用药不同，遵血管重建后用药指南使用。(九)危险因素的纠正与治疗目前已证明，非糖尿病患者停止吸烟可降低间歇性跛行进行性发展的危险性，继而可降低截肢的危险。尽管没有研究表明，治疗高血压与血脂紊乱对于缺血性病变有何益处，但专家强力劝告，高血压及血脂紊乱异常应该得到强有力的治疗。专家相信，给周围血管疾病患者采用小剂量阿司匹林治疗，可降低血管病变的再发生率。(十)教育及预防教育预防分5个方面：1、定期检查和观察足及鞋袜(至少每年1次)2、识别高危患者(有溃疡或截肢史、极少与社会接触、缺乏教育、保护性感觉受损(尼龙丝检查)、振动感觉受损、跟腱反射缺如、胼胝、足畸形、不适当的鞋袜、足背动脉搏动消失)3、教育患者及其亲属和有关医务人员4、合适的足部保护措施(合适的鞋袜)5、对非溃疡性病变的治疗(1)胼胝的处理：用解剖刀定期进行消除(2)真菌感染：局部感染(如足廯)，使用局部治疗;趾甲的真菌感染，对局部治疗不敏感，往往需要全身性抗真菌治疗。(3)足疣状突起：早期不需治疗，除非疼痛扩散，治疗上可采取冷冻治疗和外科治疗，治疗前必须检查血管情况，避免使用腐蚀性的偏方治疗，外科治疗后对其余的组织进行必要的治疗，以免压力减轻后产生表皮溃疡。(4)水疱：查明水疱原因，小的可用稀释的消毒液擦拭，再抽排脓液。张力大的水疱应该将液体抽排。(5)甲畸形：必要时将部分趾甲行外科切除，仔细评估并做随访。(6)减压：引起足底压力异常的因素分内在因素：骨突出、关节活动受限制、关节畸形、胼胝、组织性能改变、有过足手术史、神经性骨改变;外在因素:不适当的鞋袜、赤足步行、跌倒和意外事故、鞋内异物、活动水平(十一)出院标准临床已稳定者;急需手术已经完成者;血糖控制达标者;院外能够监护和处理者(他/她自己或其他人帮助);有一个良好的后续计划，包括适当的抗生素治疗、足部减压方案(如果需要)、特定的伤口治疗指导和适当的门诊随访者(强、低)。(十二)变异及原因分析1.出现急性并发症(