2015抗菌药物临床应用指导原则1-

./第四部分 各类细性感染的经性抗菌治疗则性菌上吸感染47性菌下吸感染48路染膀炎肾肾55菌前腺57性染腹泻59菌脑炎脑肿60流染感性内炎62腔染66、节染68肤软织染69腔颌部染72部染73道染75颈炎76腔76传疾病77袭真病77枝菌染80喉81日咳82红热82疫82疽83伤风83性疽84寒副寒沙菌染84鲁病84端旋病85归热85姆病85克体病86性细缺伴热87.第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗药的用及床科合应抗药是高效降不反发率及少或缓菌药生关。菌物床用否理基以两面有抗药应指；用品及药案否宜。治原则一、诊为细菌性感者方有指征用抗菌药物根患的状体、验检或射超等像结,断细、菌染方有征用菌物由核枝菌非核枝菌支体衣体螺体立次及部原等原生所的染有征用菌物缺细及述原生感的床实室据诊不成者以病性染,无用菌物征。二、尽查明感染病,根据病原类及药物敏感验结果选用菌药物抗药品的用原上根病菌类病菌抗药敏性即菌物感试以简药试的果定因有件医机,临诊为菌感的者应开抗治前及留相合标〔其液无部标病学测以早确原和敏果并此整菌物疗案。三、抗药物的经验疗于床断细性染患未知菌养药结前无获培标时,可据者感部、础病发情、病所既抗药用史其疗应推测能病体并合地菌药监数,给抗药经治。获病学测及敏果,合前治反调用方；培结阴的者应据验疗效和者况取一诊措。四、按药物的抗菌用及其体内程特点选择用药各抗药的效和体动特不,此有同临适证临医应据种菌物药特临适〔类菌物应和意项确用菌物。五、综患者病情、原菌种类及菌药物特点制抗菌治疗方案根病菌感部、染重度患的理病情及菌物效和动证据订菌疗包抗药的用种剂给次给途疗及合药。制治方时遵下原。一品选择根病菌类药试结尽能择对强窄、全价适的菌物进经治者根可的原及地药况用菌物。.二给剂量一按种菌物治剂范给。疗症染如流染感性内炎和菌物易到部的如枢经统染抗药剂宜治剂范围高而疗纯下路染由多药尿浓远于药度则应较剂治剂范低。三给途径对轻中感的多患,予服疗选口吸良的菌物种不采用脉肌注给。在列况可予注给：①不口或能受服药患如咽难患存明可影口药吸的如严腹胃道病变肠吸功障所药有适菌但口剂需感组或液迅达高物度达菌用〔感性内炎脓脑炎染重情展迅需予急疗情如流染重肺患患对服疗依性肌内射药难使较剂,吸也药学众因影,此适于能服药轻中感者不用重感者。受射药感患经始射疗情转能服,及转口给。抗药的部用尽避：肤膜部用菌物,少吸,感部不能到效度反易致药产,此疗身感或器染应免部用菌药。菌物局应只于数况全给后感部难达有治浓时加用部药为助疗如疗枢经统染某药可时内药包性壁肿脓内入菌物②眼及部染局用某皮表及腔阴等膜表面感可用菌物部用外,应免主供身用品作部药局用药采刺性、易收不导耐性过反的菌物青素、孢素等易生敏应药不局应。基苷等毒药可部耳。四给次数为证物体能挥大效杀感灶原,根药学药学结的则给青素头菌类其β-内胺红克霉等间赖抗应日次药氟诺类氨糖类浓依性菌可日药次。五疗程抗药疗因染同一宜至温症消后7～96小有部灶者需药感灶制完消但流感性内炎化性膜伤布菌、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减或止发。六抗药的合用一物有治的染需合药仅下情时指联用。1原尚查的重染包免缺者严感。2单抗药不控的重染需菌厌菌合2种及2种上数感染,.及重药或耐菌染。3需疗治,病菌对些菌物生药的染如些袭真病或病菌有同长点菌要用同菌制药联使用结和结分杆菌。4毒较的菌物联用时量适减,需临资证其样效如两霉素B氟嘧联治隐菌膜时前的量适减,减其性应。合药宜用有同相作的物合青素孢素或他-酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情,结病治。外须意合药药不反亦能多。预原则一、非术患者抗菌物的预防性用一预用目的防定原所的特人可发的染。二预用本则1于无菌染象暴于病感的危群。2防药应和菌物择基循医证。3应对种二最能菌感进预用,宜目选广抗药多联合防种菌部感。4限针某段定间可发的染而任时可发的染。5应极正致染险加原疾或础况可治或正,防药值较；发病能愈纠者药预效有,权利决是预用。6以情原上应防用菌物普感麻疹水等毒疾昏休、中、力竭肿、用上皮激等者留导管留深脉管及立工道包气插或管口患。三对些菌感的防药征方案在些菌感的危群,指的防使抗药,防象推预方,见录1抗药在防手患某特感中应此严中粒胞ANC≤0.×10/L持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者,在某些情况下有防抗药的征但于及者础病免功状、疫制等物疗等多杂素其防药征方需阅关题献。二、围术期抗菌药的预防性应用一预用目的要预手部感,括表口染深切感和术涉的官/隙染,不括手无接系、后能生其部感。二预用原则.围术抗药预用应据术口表1-手创程可的染菌种、术续间感发机和果重度抗药预效的证学据对菌耐性影和济评等素综考决是预用菌物但菌物预性用并能替格消、菌术精的菌作也能替中温血控等他防施。1洁术〔切口手脏为体菌位局无症无伤也涉呼道、消道泌生道人与界通器。术位污,常需防抗药。在下情时考预用①手范大手时长污机增②手涉重脏,旦生染造严后者头手术脏术物入术人心膜入、永性脏搏放、工节换④有染危素高、尿、疫能〔尤是受官植营不等者。2清-污手〔类口：术位在量体殖群手时能染术位引感,此手通需防抗药。3染术〔切口已成术位重染手。类术预用菌物。4污-感手〔类口：手前已始疗应抗药,中术继,此属防用畴。表1-1手术切口类别切口类别 定义Ⅰ类切口〔清洁手术手术不涉及炎症区不涉及呼吸道消化道泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口〔清洁－污染手术上下呼吸道上下消化道泌尿生殖道手术或经以上器官的手术如经口咽部手术胆道手术子宫全切除术经直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口〔污染手术造成手术部位严重污染的手术包括手术涉及急性炎症但未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染新鲜开放性创伤但未经及时扩创无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者Ⅳ类切口〔污秽－感染手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术注1本指导原则均采用以上分类而目前我国在病案首页中将手术切口分为ⅠⅡⅢ类其Ⅰ类与本指导原则Ⅰ类同Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类,Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作其预防用药参考附录。三抗药品选择1根手切类、能污菌类其抗药敏性药能在术位到有浓等合虑。2选对能污菌对强有分预有的证学据安、用便价格当品。.3应量择一菌物防药避不要联使。防药针手路中可能在污菌如血、颈胸壁四软织术骨手等皮的术通选择对黄葡球的菌物结、肠盆手,选针肠革阴菌脆拟菌厌菌抗药。4头菌过者针革阳菌用古素去万霉、林素针革阴性菌用曲、霉或基苷。5对些术位染引严后者如脏工膜换、工节换等若术前现耐氧林黄葡球MRS定的能者机构MRSA发率可用古霉、甲古素防染但严控用持时。6不随选广抗药作围术预用。于内肠希对喹酮药物药高应格制喹酮药作外围术预用。7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,见附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种择。四给方案1药法给途大分静输,有数口给。静输应皮黏切前0.51小内麻开时在注毕开手保证术位露局组中菌物达足杀手过中染菌药浓。古素氟诺类由需注长间应手前1～2时始药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短〔＜2小时的洁术前药次可如手时超过3小或过用物衰的2倍上或成人出血量超过150ml,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时,心脏手术可视况长至48小清-污手和染术预用时亦为24小污手必时延长至48小。度长药间不进步提预效,预用时超过48小,药感机增。三、侵性诊疗操作者的抗菌药的预防应用随放介和镜疗微技的速展普,国待范疗作者抗药物防用根现的证学据国有指推和内家意,部常特诊操的防药出建,附录3殊疗作菌物防用建。在状基则一、肾能减退患者菌药物的应〔表1-2一基原则许抗药在体主经排,些菌物有毒,功减的染者用菌物原如：1量免用毒抗药,有用征,密测功情。.2据染严程度原种及敏验果选无毒或毒较的菌物。3使主经排的物须据者功减程以抗药在体清途调整药量方。二抗药的用给方调整据菌物内程点其毒,功减时菌物选有下种况。1主由胆统泄或肾和胆统时出抗药用肾能退,持原疗或量减。2主经排药本并肾性或有度毒的菌物肾能退可用,按肾能退度内肌清率准整药案。3毒抗药避用肾能退者确指使该药时进血浓监测,以整药案达个化药疗中严监患肾能。4接肾替治患应据膜析血透和液过药的除况整药方。二、肝能减退患者菌药物的应〔表1-3肝能退,菌物选及量整要虑功减对类物内程影程及功减时类物其谢发毒反的能性于物肝代过复杂,不药的内谢程未全明根现资,功减时菌物应有下种况。〔物要肝或相量肝清或谢肝能退清减,可致性应发,功减患应免用类物如霉、福、霉酯物。二药主由脏除肝能退清明减,并明毒反发,病时仍正应,需慎必时量药治过中严监肝能红素大内类不括化克霉、可素属此。〔物肝肾途清,功减者物除少血浓升,时有功能退患血浓升尤明,药本的性大严肝患,其、功同时退患在用类物需量用经、两径出青素、孢素等属种况。〔物要肾泄肝能退不调剂。基苷、肽抗药等此。三、老患者抗菌药的应用由老人织官生性行变免功下,旦患染在用菌物需意下项。〔年肾能生性退按般用接主经排的菌物,于物自排减,导药在内蓄血浓增,发药不反。此年者尤其高患接主自排的菌物,按度功减减给。霉类头菌类其β-酰类大数种属类况。.〔年者选毒低具菌用抗药,用禁者首青素、孢菌类-内胺抗药氨糖类有耳应可避应万霉去甲万霉、考宁药应有确用征慎,要进血浓监,据调剂,给方个化以到药全有的的。四、新儿患者抗菌物的应用新儿一重器尚完发成,此间生发随龄加迅变,此生感使抗药时注以事。〔生期、均发成,代酶产不或乏肾除能差因新生感时避应毒大抗药,括要肾泄氨糖类万霉、甲古霉等以主经代的霉等确应指时需行药度测据调给方,体给,使疗全效。〔新儿避应可发严不反应抗药〔表1-可响生生发育的环类喹酮应免用可致性黄及血贫的胺药呋类应免用。〔新儿由肾能不主经排的霉头菌类-内胺药需量用以止物体蓄导严中神系毒反的生。〔生的织官益熟抗药在生的动亦日增而化因使抗药时按龄整药案。五、小患者抗菌药的应用儿者应抗药时注以几。〔基苷：类物明耳肾性小患应免用临有确用征又其毒低抗药可选时可用类物在疗程严观不反应。条者进血浓监,据果体给。〔肽：类有定、毒,儿者在明指时可用在疗程应密察良应有件应行药度测个化药。三四素：导牙黄及釉发不,可于8以小。四喹酮：于骨发可产不影,类物免于18以未年人。六、妊期和哺乳期者抗菌药物应用一妊期者菌物应用娠抗药的用考药对体胎两面影。1胎有畸明毒作者如巴林妊期用。2对体胎均毒作者如基苷、环类,娠避应；在明确应指,权利,药患的益于能风时也在密察慎。基苷等菌物条时进血浓监。3药毒低对儿母均明影,无畸用,娠感时选。青霉类头菌类β-酰类菌物。.美食和物理FDA按药在娠应时危性为AB、CD及X类可药选时考表1-5。二哺期者菌物应用哺期者受菌物,些物自汁泌通母中物量高不过乳期者日药的1%少药乳中泌较高如喹酮四素大内类氯霉磺甲甲苄甲唑青素头菌类β-内胺和基苷等在乳中量。而论汁药浓如,存对儿在影,可出不反,如基苷可致儿力退氯素致儿髓制磺甲唑可核疸溶性贫,环类致齿染青素可过反等因治哺期者应免氨糖类诺类环类霉胺等乳患应任抗药时宜停乳。表1-2肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用 抗菌药物按原治疗剂量应用阿奇霉素多西环素米诺环素克林霉素氯霉素萘夫西林头孢哌酮头孢曲松莫西沙星利奈唑胺替加环素利福喷丁利福布汀利福昔明卡泊芬净米卡芬净伏立康唑口服制剂伊曲康唑口服液酮康唑替硝唑乙胺嘧啶轻中度肾功能减退时红霉素美洛西林氨苄西林舒巴坦[1]环丙沙星利福平按原治疗剂量重度肾功能减退时减量应用克拉霉素苯唑西林氨苄西林哌拉西林阿莫西林克拉维酸[1]哌拉西林他唑巴坦[1]头孢哌酮舒巴坦[1]甲硝唑达托霉素[1]氟康唑[1]乙胺丁醇吡嗪酰胺氟胞嘧啶]阿莫西林轻、中、重度肾功能青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑减退时均需减量应羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶用替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩头孢西丁替卡西林克拉维酸左氧氟沙星头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星避免应用确有指征应用时需在治疗药物浓度监测下或按内生肌酐清除率调整给药剂庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素其他氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁两性霉素B去氧胆酸盐[2]伊曲康唑静脉注射液[,3]伏立康唑静脉注射液[4]量阿米卡星多黏菌素B卡那霉素多黏菌素E不宜应用四环素呋喃妥因萘啶酸注：[轻度肾功能减退时按原治疗量,只有严重肾功能减退者需减量。2该药有明显肾毒性,虽肾功能减退者不需调整剂量,但可加重肾损害。[非肾毒性药因静脉制剂中赋形剂〔环糊精蓄积当内生肌酐清除率〔C＜3m/in时避免应用或改口服。[非肾毒性药因静脉制剂中赋形剂〔环糊精蓄积当内生肌酐清除率〔C＜5m/in时避免应用或改口服。表1-3肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用 抗菌药物青霉素G 庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 米卡芬净.按原治疗量应用头孢唑啉 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星头孢他啶 阿米卡星 多黏菌素类 诺氟沙星其他氨基糖苷类 达托霉素[1] 利奈唑胺[1].哌拉西林 头孢噻吩 替加环素 环丙沙星 伊曲康唑.严重肝病时减量慎用阿洛西林 头孢噻肟 甲硝唑 氟罗沙星 伏立康唑[1]美洛西林 头孢曲松 卡泊芬净[1]羧苄西林 头孢哌酮.肝病时减量慎用 红霉素 培氟沙星 异烟肼[2] 克林霉素 林可霉素.肝病时避免应用红霉素酯化物 两性霉素B 磺胺药 四环素 氯霉素酮康唑 咪康唑 利福平.注：[在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。[活动性肝病时避免应用。表1-4新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素磺胺药灰婴综合征脑性核黄疸肝酶不足,氯霉素与其结合减少,肾排泄功能差,使血游离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害〔动物不明四环素类齿及骨骼发育不良,牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差,有遗传因素、药物浓度等个体差异大万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-磷酸脱氢酶.表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类 抗微生物药B.动物中研究无危险青霉素类红霉素两性霉素B.动物中研究无危险青霉素类红霉素两性霉素B甲硝唑扎那米韦性,但人类研究资料不充分,或对动头孢菌素类 阿奇霉素青霉素类/β内酰胺酶抑 克林霉素特比萘芬利福布丁呋喃妥因吡喹酮阿昔洛韦乏昔洛韦物有毒性,但人类制剂险研究无危性 氨曲南 磷霉素 去羟肌苷美罗培南达托霉素奈非那韦厄他培南替比夫定替诺福韦C.动物研究显示毒 亚胺培南/西司他丁氟康唑SZTP乙胺嘧啶金刚烷胺恩替卡韦性,人体研究资料 氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯达唑金刚乙胺齐多夫定不充分,但用药时 克拉霉素酮康唑氟喹诺酮类研究无危性 氨曲南 磷霉素 去羟肌苷美罗培南达托霉素奈非那韦厄他培南替比夫定替诺福韦C.动物研究显示毒 亚胺培南/西司他丁氟康唑SZTP乙胺嘧啶金刚烷胺恩替卡韦性,人体研究资料 氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯达唑金刚乙胺齐多夫定不充分,但用药时 克拉霉素酮康唑氟喹诺酮类甲苯达唑奥塞米韦扎西他滨可能患者的受益大 万古霉素泊沙康唑利奈唑胺氯喹更昔洛韦司他夫定于危险性特拉万星氟胞嘧啶利福平甲氟喹膦甲酸阿巴卡韦多黏菌素E卡泊芬净利福昔明喷他脒西多福韦奈韦拉平阿尼芬净异烟肼伊维菌素拉米夫定地拉韦定米卡芬净吡嗪酰胺蒿甲醚/本芴醇阿德福韦茚地那韦卷曲霉素阿托伐醌氨苯砜氯胍D.已证实对人类有危 氨基糖苷类伏立康唑险性,但仍可能受 四环素类益多替加环素X.对人类致畸,危险 奎宁沙利度胺性大于受益 利巴韦林2妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测,据以调整给药方案。3下列药物未分类,注明为：夫西地酸无发生问题的报道,乙胺丁醇"安全,氯法齐明/环丝氨酸"避免用,乙硫异烟胺"不使用。.附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用[1]预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择.风湿热复发 ①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者[2在接受牙科或口腔操作前流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者,②患者家庭中的儿童流感嗜血杆菌脑膜炎 ①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童③幼托机构在60天内发生2例以上患者且入托对象未接种疫苗时,应对入托对象和全部工作人员预防用药苄星青霉素青霉素V阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素利福平〔孕妇不用环丙沙星〔限成人头孢曲松利福平〔孕妇不用.脾切除后/功能无脾者菌血症①脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁以下儿童每日阿