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文档简介

工伤起诉状范本工伤起诉状范本背景介绍本起诉状范本旨在帮助工伤受害者起诉违法行为，并维护自身合法权益。以下是一个工伤起诉状的范本，供受害者参考。当事人信息原告姓名：（填写原告的真实姓名）被告姓名：（填写被告的真实姓名）诉讼请求1.要求被告支付原告因遭受工伤而引起的医疗费用，共计（填写具体金额）元。2.要求被告支付原告因遭受工伤而引起的误工费用，共计（填写具体金额）元。3.要求被告支付原告因遭受工伤而引起的精神损失费，共计（填写具体金额）元。4.要求被告支付原告因遭受工伤而引起的残疾赔偿金，共计（填写具体金额）元。5.其他原告认为需要被告承担的损失和责任（请在此处详细描述具体要求）。事实和理由1.原告在（填写具体时间和地点）受到了工伤，具体伤势为（填写详细伤情描述）。2.原告在事故发生后，即时寻求了及时的医疗救助，由（填写医院名称）的（填写主治医生姓名）进行诊断和治疗。3.经过（填写具体疗程）的治疗，原告的病情并未得到显著改善，造成了一定的经济损失。4.原告在工伤事故中遭受了不可挽回的伤害，导致其无法继续从事原有的工作，给其家庭和社会造成了巨大的压力和困扰。5.根据相关法律法规的规定，被告负有对原告进行适当赔偿的法定义务。相关证据1.工伤事故发生地的照片或现场勘查报告副本。2.原告的医疗费用收据和病案信息。3.原告的工作合同和工资单。4.原告的联系明和户籍证明。5.其他能够证明原告受到工伤的相关证据（请在此处附上附件）。代理人信息原告特委托代理人（填写代理人姓名、职业及所在单位）代为处理本案件，并可代为出庭。陈述事项1.原告请求法院判令被告立即支付原告的医疗费用、误工费用、精神损失费和残疾赔偿金，共计（填写具体金额）元。2.原告请求法院判令被告承担相应的诉讼费用。3.其他原告认为需要法院判决的事项（请在此处详细描述）。责任认定和依据根据《中华人民共和国劳动法》第（填写具体条文）条的规定，被告有义务保障原告的人身安全和健康，并承担相应的工伤赔偿责任。根据以上事实和相关法律法规的规定，被告应当承担对原告的相应赔偿责任。诉讼请求基于以上事实、理由和证据，原告要求法院判决：被告立即支付原告的医疗费用、误工费用、精神损失费和残疾赔偿金，共计（填写具体金额）元，并承担本案的

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