关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

PAGE12PAGE1关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知各科室：为贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》及省卫生厅《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》精神，提高我院抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量，一、加强围手术期抗菌药物预防应用㈠外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。㈡外科手术预防用药基本原则：根据手术有无污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。㈢外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药物者除外)。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。手术时预防用抗菌药物选用品种参考附件1，药物品种可依据附件2二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，临床医师必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。㈠对于消化和泌尿系统感染，初始经验性治疗可选用氟喹诺酮类抗菌药物。㈡对于确诊的需要住院的社区获得性肺炎（CAP）患者，初始经验性抗感染治疗时可以使用氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星、加替沙星、左氧沙星等）。㈢按CAP指南条件确诊可以在门诊治疗的CAP患者，首选β—内酰胺类+大环内酯类，可选口服的氟喹诺酮类药物。㈣青霉素和/或头孢菌素过敏的社区获得性下呼吸道感染，可以选择氟喹诺酮类药物。㈤青霉素或头孢菌素联合大环内酯类治疗失败的社区获得性下呼吸道感染，可酌情改用氟喹诺酮类药物。㈥除上述情况外的其他感染，应参照有关专业用药指南、流行病学调查结果或药敏实验结果使用氟喹诺酮类抗菌药物。三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。㈠抗菌药物分级原则根据临床实际、抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。3.特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者；新上市的抗菌药物，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理，医师在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；

2.碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

3.甘酰胺类抗菌药物：替加环素；4.糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；5.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。㈡抗菌药物分级管理办法制定我院“抗菌药物临床应用分级管理目录”，并按照抗菌药物临床使用分类进行分级管理。1.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，主治医师以上人员监督并签名。3.患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格临床用药指征或确凿依据，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须履行相关手续。四、做好细菌耐药性监测，指导临床用药做好细菌耐药性监测工作。细菌室应每季度将住院病人的细菌培养及耐药情况作详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医院药事管理委员会、医务科、医院感染管理办公室，并由医院统一转发临床各科室，根据细菌耐药性监测结果，指导临床用药：㈠对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报医务人员。㈡对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。㈢对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。㈣对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。五、加强抗菌药物使用情况监管各科室要重视抗菌药物的临床应用管理，采取有力措施提高抗感染治疗水平，规范医疗服务行为，遏制抗菌药物的不合理应用。相关职能科室认真对照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，进一步完善并严格落实抗菌药物临床应用管理和处方评价制度，规范临床医师用药行为。药事管理委员会对临床抗菌药物使用情况进行定期检查和评价，对存在的问题及时进行通报和整改，对问题突出的科室和当事人要按照《山东省<医师定期考核管理办法>实施细则》和《山东省医务人员医德考评实施办法》有关要求，严肃处理。坚持因病施治、合理用药、合理治疗，更好地为群众提供质优价廉的医疗服务。六、本通知自2009年1月1日起执行附件：1.常见手术预防用抗菌药物表2.抗菌药物临床应用分级管理目录附件1：常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术

第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术

第一代头孢菌素乳房手术

第一代头孢菌素腹外疝手术

第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术

第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)

第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术

第二代头孢菌素胆道手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术

第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。附件2：抗菌药物临床应用分级管理目录一、非限制使用类编号药名及剂型1青霉素注射剂2氯唑西林注射剂3阿莫西林口服剂型4哌拉西林注射剂5头孢氨苄口服剂型6头孢羟氨苄口服剂型7头孢拉定口服剂型8头孢拉定注射剂9头孢唑啉注射剂10头孢克洛口服剂型11头孢丙烯口服剂型12

头孢呋辛口服剂型13

头孢呋辛注射剂14

头孢替安注射剂15

红霉素口服剂型16

琥乙红霉素口服剂型17

红霉素注射剂18

交沙霉素口服剂型19

克林霉素口服剂型20

克林霉素注射剂21

林可霉素注射剂22

磷霉素钠注射剂23

复方磺胺甲噁唑口服剂型24

复方磺胺甲噁唑注射剂25

甲硝唑口服剂型26

甲硝唑注射剂27

盐酸小檗碱(黄连素)口服剂型28

#庆大霉素口服剂型：细菌性肠道感染

29

#环丙沙星口服剂型：敏感菌所致泌尿生殖系统、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(<18、孕妇、哺乳期患者避免用)30

#诺氟沙星口服剂型：敏感菌所致尿路感染和肠道感染、细菌性前列腺炎(<18岁、孕妇、哺乳期患者避免用)31

#氧氟沙星口服剂型：同环丙沙星口服剂型二、限制使用类编号药名及剂型限用适应证、人群及其他1

美洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染2

阿洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染3

阿莫西林/克拉维酸口服剂型产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致轻、中度感染4

阿莫西林/舒巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染5

阿莫西林/克拉维酸注射剂产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染6

氨苄西林/舒巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染7

替卡西林/克拉维酸注射剂产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染8

头孢美唑注射剂胆道、腹腔感染9

头孢噻肟注射剂敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎10

头孢曲松钠注射剂敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎11

头孢哌酮注射剂敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染12

头孢他啶注射剂敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染13

头孢克肟口服剂型敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感染14

庆大霉素注射剂革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药(注：肾功能减退者、>65岁和<8岁小儿尽量避免应用该药)15

妥布霉素注射剂同庆大霉素注射剂16

阿米卡星注射剂同庆大霉素注射剂17

四环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用)18

多西环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体下呼吸道感染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用)19

米诺环素口服剂型同多西环素20

氯霉素注射剂敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染21

阿奇霉素口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染22

阿奇霉素注射剂社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染23

克拉霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药24

环丙沙星注射剂敏感菌所致泌尿生殖系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(<18、孕妇、哺乳期患者避免用)25

左氧氟沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染、急性细菌性窦炎、单纯性和复杂性尿感、皮肤软组织感染(<18岁、孕妇、哺乳期患者避免用)26

左氧氟沙星注射剂同左氧氟沙星口服剂，为中、重度感染者27

加替沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎、尿路感染(<18岁、孕妇、哺乳期避免用)注意监测血糖变化，糖尿病患者慎用28

加替沙星注射剂同加替沙星口服剂，为中、重度感染29

氟康唑口服剂型念珠菌病、隐球菌病(包括脑膜累及者)、骨髓移植患者接受细胞毒素或放射治疗时预防用药30

氟康唑注射剂同氟康唑口服剂三、特殊使用类编号药名及剂型限用