中医治疗肝纤维化的思路

中医治疗肝纤维化的思路

本文在辨证论治慢性肝炎肝炎的中医病因病机的基础上，提出了气虚弱是肝炎病机的内在原因。湿热、粘液和血液抑制是肝炎的病理基础，虚实结合是肝炎和大便的主要临床表现。中医中药治疗肝纤维化病变,要始终贯穿辨证论治和整体观念的学术思想。1中医对肝纤维素的病因和发病机制的理解1.1“邪”不可驱邪,有病有机中医学认为:“精气夺则虚”“正气内存,邪不可干。邪之所凑,其气必虚”。肝纤维化是各种慢性肝炎的共同病理特征,本病属中医“痞积”“臌胀”“胁痛”“积聚”“肝积”等病证范畴。慢性肝病,病程时间长,易伤人体正气,致使人体免疫功能低下,正不胜邪,无法驱邪外出。如果病毒长期内伏于肝,如再遇劳累过度,脏腑功能失调,忧思恼怒,情志抑郁,使肝气更损。正虚是形成肝纤维化“正气虚弱、湿热邪毒、气血瘀阻”三大病机之首。正如《灵枢·百病始生》所言:“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·积聚》进一步阐释说:“脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积。”说明正气强盛,则不容易受疫毒所侵,即使感受疫毒发病也容易驱毒外出,正所谓邪祛正则安。反之,正气不足,则容易被疫毒所侵,感受疫毒后无力驱邪外出,疫毒隐伏于肝,日久形成慢性肝炎,一部分患者由于体虚或失治,有可能发展为肝纤维化甚至肝硬化。另一方面,也由于禀赋不足、体虚多病、正气虚损,当身体感受疫毒时邪,则不易驱邪外出,邪伏中焦,损伤肝胆而发病。可见正虚是湿聚、血瘀、癓积形成的关键,本虚标实是肝纤维化发病的病机特点。1.2肝神经损伤,肝失健运,肝两种病机由于湿热邪毒在体内的持续作用,使部分患者转为慢性肝病。急性期湿热病毒在体内残留难尽,迁延反复,对肝细胞造成直接的影响。医学研究证明,慢性肝炎的形成,与湿浊邪毒长期在体内困阻中焦,湿热疫毒交蒸于肝胆是分不开的。湿毒之邪困阻脾胃、损伤肝体使肝失疏泄,脾失健运。湿热之邪,损伤脾胃,影响气血生化,致肝失所养造成肝纤维化。另一方面由于饮食失节,暗伤脾胃,导致脾胃功能失职,失其纳运,导致湿浊内生,湿困化热,热蒸肝胆,形成肝病。医学研究证明,患者在肝炎急性期时,就有轻度的肝纤维化发生,形成慢性肝炎时,肝细胞则有明显的肝纤维化等病理改变。中医认为,湿为阴邪,其性重浊粘腻,在体内难分难解,如与热邪结合更易使急性肝炎转为慢性肝炎,直至肝纤维化、肝硬化的形成。1.3肝组织病理学机理《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝主疏泄,调畅全身气机,与脾的运化功能关系十分密切,可谓是肝疏脾则健。又因肝主藏血,调节全身血液。若湿热入侵,阻滞肝经,导致肝气郁结,病久入络,气滞血瘀,造成肝血瘀阻。脾主运化水湿,为“生痰之源”。肝胆湿热蕴结日久,造成湿浊困脾,脾失健运,水湿内停,痰浊丛生,湿郁化热,热灼津液,形成痰瘀。由于痰浊、湿热、瘀血交结于肝络,最终形成痞块,形成肝纤维化。现代医学病理研究提出,肝细胞及血窦内上皮细胞的变性坏死引起肝组织微循环障碍而产生瘀血证。另一方面,肝细胞增生分泌大量胶原蛋白,形成胶元蛋白束,会逐渐形成瘀血证。医学研究还证明,瘀血在肝纤维化病变中主要表现在肝脏微循环障碍及纤维结缔组织增生,由此表明,中医学肝郁脾虚,气滞血瘀是形成肝纤维化最常见的发病机制。2中医治疗肝实质纤维的临床应用2.1疏肝解郁,理虚化湿中医学认为,肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,对人体气机,脏腑功能的协调,作用十分重要,若肝失疏泄,势必会影响气机的运行和脏腑经络的生理活动,脾虚失运、气血亏虚是形成肝纤维化的内在因素,概括来讲,脾虚为本,湿热为标,治疗上宜针对这一发病机理,制定疏肝解郁,健脾化湿的治疗法则,代表方以四逆散合参苓白术散加减,共奏疏肝解郁,理气通络之功,每每能收到肝疏脾健的治疗效果。若病人气虚可加大黄芪用量,血虚者加当归,一者可补气健脾,扶助正气,以治其本,二者使脾气充实,防止木旺克土,保证脾胃受纳与运化,气血生化有源,促进病变肝细胞的逆转。2.2u3000通脉血气和瘀血慢性肝炎肝纤维化的产生和发展,常因湿热邪毒作用于肝,造成肝气郁阻,影响脾虚失运,气滞血瘀,毒瘀凝结,壅塞肝络,血脉痹阻,形成痞块,因此,血瘀是肝纤维化的基本病机,它贯穿肝纤维化发生和发展整个病理过程。针对这一发病机理,补气通络、活血化瘀是治疗气虚血瘀型肝纤维化的重要环节,大量的活血化瘀中药具有祛瘀生新,软坚破积、逐瘀通脉的作用,它与补气中药联合使用,能有效地促进机体的血液微循环,改善血液的理化特征和血管的通透性,并能增强吞噬细胞功能,保护肝细胞,促进病变肝细胞的逆转和炎症病灶的软化与吸收,从而能提高机体的免疫功能。对于一些气虚的患者,在使用活血化瘀中药的同时加入补气的中药,能更好地充分发挥气为血帅的作用。近年大量的研究资料证明,具有补气作用的中药与活血化瘀中药结合使用,能更好地扶正驱邪,标本并治,共奏补气活血之功。对于肝纤维化已形成,痞块已坚硬者,如果单用活血化瘀之品,难以见效,则根据中医“坚者削之”“结者散之”的原则,加入软坚之品,如鳖甲、牡丹皮、桃仁、红花、赤芍、水蛭、大黄一类,能更好地促进已经变性硬化的肝细胞变软。现代药理研究证明,活血化瘀中药可提高胶原酶的含量和活性,促进肝内胶原纤维分解并吸收入血或排出体外,有利于抑制炎症反应和促进肝组织的修复。2.3中草药—清热化湿脾虚是肝纤维化病变的重要环节,而湿热活动是“标实”的重要临床症状,湿热之邪能通过多种途径导致气滞和血瘀的形成。如果肝病的急性期未彻底治愈,湿热邪毒未能根除,余邪未尽,蕴积于肝胆脾胃,导致脏腑功能失调,肝郁脾虚,肝木横逆犯脾,运化失职,痰浊内生,日久化热。因此,在肝纤维化形成和发展过程中,常常表现出一派湿热的病理变化。只有脾健运则湿能化,湿去则热无所附,达到标本并治的目的。现