毒性药物附子的用量及用量探讨

毒性药物附子的用量及用量探讨

自古以来，中医作为一种古老的药物治疗疾病非常常用。附子的使用受到古今医家的高度重视。但是由于附子的毒性大,因此一直都很重视附子的加工炮制。我国历代附子炮制方法的研究相当丰富,有些是为了解毒,有些是伴随治疗,有的则是为了治疗与去毒相结合的。附子属温里药,具有回阳救逆、补火助阳、逐风寒驱湿邪的功效。附子在我国的药用和栽培方面历史悠久,四川江油地区生产的附子为道地药材。附子始载于《神农本草经》,列为下品。能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳。被誉为“回阳救逆第一要药”。附子能通行十二经,走而不守,无处不到,无论风寒湿邪在内在外、在上在下、在经在络、在脏在腑,均能辛而散之,温能消之。附子辛热、燥烈,能振奋阳气,对于亡阳欲脱急危证和一切阳虚阴寒之证可放大胆用之;对虚火上炎除小剂量引火归源外,实热、热盛伤阴、阴虚阳亢等证则不宜。1使用附子1.1生生附子,炮附子附子既可制用又能生用。附子辛甘大热有毒,性燥刚烈。生用的功效为温散阴寒,熟用的功效为温补真元。《伤寒论》使用生附子,有四逆汤等8首方剂,使用炮附子(熟附子),有附子汤等15首方剂。生附子由于煎煮时间短治疗急性病或危重病,而炮附子煎煮时间长治疗内伤杂病或慢性病。生附子具有辛温大热之性,有回阳救逆、温补肾阳、散寒止痛之功。1.2张仲景、张皮汤、参附汤附子为毛茛科植物乌头AconitunCarmichaeliDebx的子根的加工品。主根(或称母根)为乌头,而不生幼根者则名天雄,即乌头在土中不长附子的根茎。乌头又分川乌与草乌两种。乌头搜风湿,开顽(寒)痰。川乌与草乌作用相同,唯草乌燥烈,毒性更大,入药多用川乌,或二者同用。乌头以散寒止痛见长,附子以补火回阳为优。古之善用附子者,首推张仲景,张仲景开创应用附子的先河,后世医家对附子的使用多有研究,在继承的基础上对附子的炮制、使用加以认识。唐代医家孙思邈《千金要方》中的温脾汤,宋代医家陈自明《妇人大全良方》中的参附汤,明代《普济方》中的附子散,清代王清任《医林改错》中的急救回阳汤,等等。此外,清代郑钦安,近代名医吴佩衡,现代名医范仲林、祝味菊,当代名医朱良春、李可都十分善用附子。众医家在临床实践中大量地应用附子,取得了很好的疗效。1.3炮点类材料附子的炮制最早见于《伤寒论》。张仲景用附子分“生用”和“炮用”。生用者“附子一枚,生用,去皮,破八片”;炮用者“附子一枚,炮,去皮,破八片”。由此可见张仲景用附子生熟有定,炮附子开了火制附子的先河。附子的炮制应遵循中医临床用药的特点,生品可用于回阳救逆;炮制品根据临床的需要,在考虑炮制去毒的同时,也要重视有效成分的含量。现代附子处方用药的炮制品主要有黑附片、白附片、黄附片等1.4生附子制剂附子的毒性与炮制方法息息相关,炮制不及,则可中毒;炮制太过,则不能保证药效。附子去皮以后,乌头碱含量降低;生附子经过炮制,其所含的毒性成分乌头碱,特别是其中毒性大的双酯型乌头类碱含量降低,水解成毒性极低的乙酰乌头类碱,而其中的强心成分耐热,不易被破坏。生附子通过炮制,使毒性降低,安全性增强,便于内服,并且利于储存。附子炮制的关键“不在于制透而在于煮透”。中药饮片不仅是中成药和中药提取物的原料,更是中医用药的鲜明特点。附子的主要活性成分是乌头类生物碱,它们既是附子的药效成分,也是主要的毒性成分。附子经过炮制后能降低附子中有毒成分的含量。1.5从“社会水”法角度考《伤寒论》张仲景煮药是“一剂一煎”即是“一次煮成”的,对于古法煎药,只煎1次,分作3服。今人煎药,不管药物的气味厚薄,一律分为头煎、二煎,其害甚大。只煎1次,水只加1次,则药物的有效成分是在同一时间与温度下析出药质所含之成分,配合调匀。煎2次3次,药质成分,有多有少,便失制方的意义。与病机不符,服之即生他弊。亟宜煎1次,分3服也。经方现今“一剂煎2次”,使有效成分煎出率增加,因此用药量会减少。考《伤寒论》附子剂、四逆汤类方加水600毫升,其它制附子剂,加水为1200～1600毫升,药与水之比例平均值为1∶10。仲景四逆汤类方用鲜附子治亡阳急症,加水600毫升,煎煮半小时左右。仲景用制附子剂,则加水1200～1600毫升,文火久煎1个半小时左右。我们临床观察到,在慢性病的治疗中,长时间煎煮可使附子毒性去而药效不减。在李可老中医指导下,我们凡用乌附剂,必加2倍量之炙甘草,蜂蜜150g,黑小豆、防风各30g,;凡用附子超过30g时,不论原方有无,皆加炙甘草60g,即可有效监制,如此毒性去而药性不减。李可对于附子剂主张文火久煎,凡剂量超过30g时,用于慢性心衰,加冷水1500ml,文火煮取500ml,煎煮时间2h左右,日分2～3次服。而危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤,则开水武火急煎、随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻,解救川乌中毒,李老以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g,蜂蜜150g,煎汤送服生绿豆粉30g,取得了成功经验,保证了用药安全2用生一、3次给药的病料《伤寒论》中共113首方,使用附子、桂枝、干姜的方子达90方,可见张仲景对于阳气的重视,有温阳、养阳、助阳、救阳。正邪相争,全在乎阳气的消长平衡,阳虚则病,阳复则生,阳去则死。暴病多亡阳,久病多伤阳。附子辛热、燥烈,能振奋阳气,适用于亡阳欲脱急危证和一切阳虚阴寒之证。在《伤寒论》中有22首方剂附子用量为1～3枚,例如:四逆汤等18首方剂,用附子1枚;附子汤和甘草附子汤2首方剂,用附子2枚;桂枝附子汤和去桂加白术汤2首方剂用3枚。乌梅丸方以两计之,用附子6两。1枚附子重量有多少克?《伤寒论》四逆汤原方,用生附子一枚,按考古已有的汉代度量衡折算下来,附子一枚,约合今20g,假定生附子的毒性及药效是制附子的2倍以上,则《伤寒论》原方每剂使用的附子相当于现今制附子的40～60g,而历代用四逆汤仅仅是原方的1/6～1/10。第五版高等中医药教材《方剂学》总论标明,东汉一两相当于13.92g,但在各论中,却以3g折算。所以考《伤寒论》四逆汤原方在用法中指出,强人大附子1枚;而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚,相当于制附子60～90g,这才是经方用药的本来面目。明代迄今医家根据“古之一两,约今之一钱”,使用经方仅原方的1/10,并且沿袭至今,剂量过轻。按20世纪80年代初,考古发现之汉代度量衡器“权”,以此推算汉代一两,为今之15.625g,一斤等于250g,则经方的实际剂量,当以原方折半。经方以此量治重危急症,可收到一剂知二剂已,攻无不克的奇效。3附加味、养血气,以水气阴盛、胃气消血为病《伤寒论》中以附子治疗阴寒证。治疗太阴、少阴、厥阴病。阴寒证大都不渴,而少阴证有渴者。临证不能因渴不用附子,盖因肾主津液,津液伤则渴。服附子反而不渴,为附子温寒以救阳。四逆汤方中用附子三钱,主治太阴病,症见:自利,腹自痛,腹满而吐,食不下,脉沉而微。因脾胃为气机升降之枢纽,脾为阴,胃为阳。二者阴阳平衡,则不病寒。今太阴阴盛,胃气消灭,太阴湿土独盛为病,则病寒湿,寒湿偏多,水寒火灭,木气失根,火土两寒,中气将脱。附子温肾水以救火,阴阳平和,病愈。彭子益圆运动指出:运动圆为生理,运动不圆为病理,运动不圆用药以恢复其圆为医理。附子汤方中用附子三钱,主治:少阴病,手足寒,蜷卧,但欲寐,骨节痛,脉现微细。用附子以温补肾阳,然而附子温补肾阳,易动风木之气。风乃木气,非风寒之风也,附子与芍药并用,肾阳复而风木不动也,出现骨节痛,则说明风已起矣。故既用附子以温水,又用芍药以息风也,火土复而木气安,阳与阴平,运动复圆。芍药性寒,最败肾阳,此方与附子同用,附子温补肾阳也。乌梅丸方中用附子六钱,主治厥阴病,症见:消渴,气上冲心,心中热痛,饥不欲食,食则吐蛔,心烦,有时安静,静而复烦,脉虚细急数。附子可温水寒,从而培木气之损;方中黄连、黄柏清火热,以保木气之津液。相配伍可使水温火清,木和土复,阴阳平和,运动复圆。此治厥阴风木肝脏病之法,厥阴风木,子气为火,母气为水。