气管内插管术

气管内插管术把适宜的气管导管插入气管内的操作称气管内插管术，这是麻醉医师必须掌握的最基本操作技能，也是麻醉和呼吸治疗中的重要手段，对保障病人的安全含有重要意义。第一节气管内插管的目的一、使呼吸道保持畅通，不受声门关闭、舌根下坠及特殊体位（如俯卧、坐位、屈颈等）等的影响。二、便于呼吸管理，施行有效的辅助或控制呼吸。三、避免异物误吸阻塞气管，并能及时吸引气管内分泌物。四、便于吸入麻醉的实施。五、减少呼吸死腔。第二节适应证一、几乎绝大部分全麻病人均可应用气管插管（时间短、小手术例外）。如开颅手术、心胸手术、俯卧位及特殊体位手术、呼吸道难以保持畅通的手术（如口腔、耳鼻喉及颈部肿瘤压迫气管等手术）、腹胀或饱胃病人的手术等需用肌松药的全麻手术。二、需进行人工呼吸、心肺复苏病人的治疗。三、多个低氧血症、呼吸功效衰竭需行呼吸疗法。四、某些呼吸道不全梗阻者及婴儿娩出窒息等。第三节禁忌证一、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿或脓肿时，除急救需要外，严禁气管插管。二、胸主动脉瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作应轻柔、纯熟、避免呛咳、挣扎造成意外。三、鼻道不畅通、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有重复鼻出血者，禁用经鼻气管插管。若未掌握插管基本知识和技能者、设备不完善者列为相对禁忌证。第四节插管前的准备和预计麻醉前会诊应常规施行有关检查，选择插管途径和麻醉办法。1.检查张口度：正常成人开口范畴约4.5cm左右，如不大于2cm，则难以置入喉镜，即不可能经口明视插管。此时可采用经鼻盲插，有条件可采用纤维喉镜。2.正常人颈部伸屈范畴为165。～90。，如后仰局限性80。，提示颈部活动受限，插管可能困难，多需采用盲探或经口指探插管。3.经口插管应理解牙齿松动状况，操作喉镜时要重点保护，有活动义齿麻醉前应取下。4.拟经鼻插管者，需测试双侧鼻腔通气状况，查看有无禁忌证。5.有咽喉部病变（肿物、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口。6.插管用品必须先行检查，如喉镜与否明亮、气管套囊有否漏气，并将应用器械放置妥当，备好吸引器等。7.导管规格：以导管内径（ID）或导管周径（F制）两种规格作为型号。根据性别、年纪及体重选一合用的导管后，依次再准备稍细、稍粗导管各一根以备用。8.插管前准备工作及插管中的各项工作应在相对无菌操作下进行。第五节实施办法一、苏醒经口明视插管凡预计气管插管有困难者可酌情采用，小儿及神志不清不能合作的病人不适宜采用。操作前对病人做好解释，以争取充足合作。（一）病人仰卧、张口，用表面麻醉药喷于舌根，并向硬腭咽部喷入多次；再放入喉镜，看清咽喉，令病人深吸气时作喷雾，使麻药尽量吸入喉及声门下。也可穿刺环甲膜，气管内快速注入表面麻药1~2ml，激励病人咳嗽，1~2min后开始插管。（二）左手持喉镜，镜片垂直由右侧伸入口内，边进一步边向左移，使舌体推向左侧，喉镜在口中间止住，看到悬雍垂后，用右手扶额顶部将头适度后仰。（三）镜片继续伸入使其顶端达成舌根与会厌间，暴露声门。如系直型喉镜片，镜片继续推动，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提，以挑起会厌而暴露声门。（四）右手以执笔式手势持在导管的中上三分之一交界处，管口对准声门，趁病人呼吸声门开大时，将导管轻柔地插过声门进入气管。导管进入气管的长度，成人5~7cm，小儿2~3cm即止。如使用导管芯，在导管口进入声门1cm时，即可抽出。（五）牙垫塞入后退出喉镜，将牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上，套囊充气。二、麻醉后经口明视插管这是一种最为惯用的麻醉后插管方式，规定全麻达成嚼肌完全松弛和咽喉反射消失。现在大多采用全麻并加肌松药后施行气管内插管，即快速诱导插管法：（一）麻醉诱导办法可参考静吸复合全麻诱导办法。（二）诱导前多不作表面麻醉，但挑起会厌后，应对准声门喷入表面麻醉药，以减少不良反映。（三）操作办法同“苏醒经口明视插管”。三、苏醒经鼻盲插管和明视插管本法合用于不适宜行口腔插管的手术病人，或ICU需较长时间行呼吸治疗的病人。张口小无法置入喉镜病人限于盲插。盲插有困难可借助喉镜经鼻明视插管，但限于能张口置入喉镜的病人。实施办法以下：（一）鼻导管内径比口插管小1mm，如口腔插管需8.0mm、鼻腔则选7.0mm；长度普通比口腔长20％（即鼻翼至耳垂的两倍距离）；选择坚韧而有弹性，不易折屈或压瘪的导管。（二）检查病人鼻孔通气状况。（三）先用麻黄碱滴鼻使局部血管收缩；用喷雾器将表面麻醉药于病人吸气时向两侧鼻孔喷入，每隔1~2min一次，共3次～4次，约1ml。然后环甲膜穿刺注入麻药1~2ml，待1~2min麻醉完善后开始插管。（四）病人仰卧，头尽量后仰，鼻孔朝上。右手持外壁涂抹过滑润剂的导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，避开鼻甲沿下鼻道，自鼻底部出后鼻孔至咽腔。（五）根据导管内的呼吸气流声的强弱来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离，导管内不停呼出气体表达插管办法对的；趁病人吸气声门开大时，将导管缓缓推入声门。如遇气流中断，应退管调节头位或左手按压喉结，再重插。（六）苏醒经鼻明视下插管同上述盲探的操作办法，但限于能张口置入喉镜的病人，因该办法需借助喉镜及插管钳将导管送入声门。四、麻醉后经鼻盲探插管本法宜在浅麻醉下插管。必须保存较大的呼吸，根据呼吸的气流声判断导管前端对准声门的位置，实施办法基本同苏醒盲插，诱导前麻黄碱滴鼻，可不作表面麻醉。五、麻醉后经鼻明视插管经鼻盲插不成功时借助喉镜和插管钳使其成功。操作办法同麻醉后经鼻盲探插管，但限于能张口置入喉镜的病人。六、单腔支气管内插管用一单腔支气管导管插入健侧主支气管，进行单侧通气，合用于单侧肺切除手术，操作办法基本与经气管内插管相似，另须注意以下：（一）插管前必须听诊两肺呼吸音，以作插管后的鉴别对照。（二）可在苏醒或全麻诱导后采用口腔明视插管。（三）单腔支气管需比气管插管长（32cm~36cm），管径细（F24～F30）；质地柔软，韧而有弹性。（四）导管进入声门后斜面朝向准备插入的一侧，以使导管能贴在该测气管壁推入。普通以右主支气管较容易，如向左支气管插管遇有困难者，预计导管靠近隆突时，将导管稍向逆时针方向旋转，并将病人头部转向右侧再作推动。（五）插管后立刻将气囊充气，听诊两侧肺呼吸音，以判断导管位置，对的无误后妥加固定。（六）完毕插管后如有体位变动、病人呛咳或移动身躯头颈时，都应听诊，以防导管脱出或移位。（七）当病侧支气管残端缝合完毕后，可边吸引边将导管退至气管，以减轻隆突刺激。七、双腔导管支气管插管双腔导管的特点是：可使左右支气管的通气临时隔开，这样既可在健侧管腔通气，又可在双侧同时施行麻醉通气，还可分别吸除其分泌物，增加麻醉中的安全，双腔管有两种：一种是带一种隆突钩的左右两腔两个套囊的左侧（carlen）和右侧（white）的双腔管；另一种是不带隆突钩的左右两腔两个套囊的（即Robertshow）双腔管，有F35、F37、F39等多个规格。近年来报道用Univent管做支气管阻塞来分隔肺的办法逐步增多。操作办法与气管内插管或单腔支气管插管基本相似，不同之处：（一）导管需要有良好的滑润性。（二）导管进入声门之前的位置应是左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽后壁；将左侧管端插入声门；将导管作逆时针旋转180度，使隆突钩转至声门的前端而滑入气管；隆突钩通过声门后，再将导管作顺时针旋转90度，使左侧管和隆突钩分别指向左右支气管，继续推动导管直至遇阻力，提示隆突钩已骑跨于隆突，左侧管已进入左主支气管。（三）气囊充气后，分别用钳夹一侧腔道作听诊，鉴定导管位置对的与否。安置体位后，再行听诊，确保导管位置无误。（四）无隆突钩导管易于通过声门，根据深度及听诊拟定导管位置（从上颌门齿到气管隆突的总长度，成人约25cm）。八、纤维光导喉镜引导插管：本法合用于气管插管困难病例施行苏醒插管。办法以下：（一）先施行口、鼻、咽喉、气管粘膜麻醉，术者面对病人站立。（二）拟经鼻插管者，先将涂少量石腊油的F34气管导管经鼻插至咽喉部，然后将纤维光导喉镜杆经导管内插入声门达成导管中段，然后在喉镜杆的引导下，将气管导管慢慢推入气管后退出喉镜。（三）拟经口插管者，将气管道管套在纤维光导喉镜杆上，术者用左手牵出舌体，用右手将喉镜杆沿舌背正中线插入咽喉，窥见声门后将喉镜杆插至气管中段，然后将气管导管引导至气管，退出喉镜。（四）为确保插管成功，术前需用足量抗胆碱药，术中应及时吸除分泌物。（五）喉镜杆进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，即可证明操作无误，如误入食道，则景象暗黑无光。第六节操作注意点一、显露声门是气管插管术的核心，故暴露声门应快速对的。二、遇插管困难需重复插管时，如麻醉转浅，必须重新加深麻醉并确保有效供氧，不应勉强插管。否则，易造成插管损伤，特别损及咽腭弓甚至危及生命。三、严禁上提喉镜时，将上门齿作为支点，损伤门齿。四、导管进入声门动作要轻柔，采用旋转导管作推动的手法，避免暴力，如导管过粗应立刻更换备用导管。五、如遇肥胖或喉结过高、声门无法看清的病人，可请助手按压喉结部位以显露声门；或运用导管蕊将导管弯成鱼钩状，用导管前端挑起会厌，实施盲探插管。六、插管完毕后要及时判断导管与否误入食道或滑出。导管在气管内的判断办法：（一）苏醒插管或麻醉浅时病人有呛咳。（二）压胸时不管左侧或右侧都有气流从导管冲出。（三）听诊两侧肺呼吸音基本对称清晰，表达导管位置适宜。（四）胃内无呼吸声，胃无充气膨胀。（五）EtCO2仪监测有二氧化碳呼吸波，脉搏氧饱和度良好。（六）必要时拍胸片或纤维支气管镜确认。第七节并发症及意外的防治一、插管时的并发症及防止（一）牙齿脱落术前牙齿已有松动或有突出畸形，加上喉镜片触碰引发脱落。一旦牙齿脱落，应及时找到，浸泡于盐水中，准备做牙齿再植。（二）软组织损伤气道插管困难，唇、舌、咽后壁皆可擦伤出血、粘膜水肿等。（三）其它反映可出现血压急剧升高，心率加紧或心动过缓等循环反映。（四）防止：1、操作轻柔、纯熟，尽量减少不必要的损伤。2、置入喉镜前，先做高流量过分通气，以提高血氧浓度；3、置入喉镜前，应有一定深度、充足完善的麻醉。4、限制暴露声门的时间不超出15s。二、导管存留期间的并发症。1.管道阻塞针对发生阻塞因素进行防治。（1）分泌物与异物应及时吸出以防反流误吸；（2）因导管不合规格如导管过软扭曲等引发阻塞，应予及时检查并更换之。2.导管误入一侧主支气管尤以小儿容易发生，通过经常听诊两肺及胸廊的扩张度及时发现，即刻将导管回拔。3.导管误入食道多因插管操作时误入，也可术中因体位变化、手术操作等多个因素引发导管过浅脱出后而盲目推动误入。故完毕插管后必须经常监听呼吸音及时调节导管位置，固定可靠。4.呛咳及支气管痉挛多因麻醉变浅及气管内积存分泌物引发，可加深麻醉和加用肌松剂。严重支气管痉挛可考虑用药解痉，平稳后吸净分泌物。5.气管粘膜损伤多因套囊压力过高所致。三、拔管后并发症（一）喉痉挛拔管前应充足吸引，以免分泌物刺激咽喉。一旦出现痉挛，要及时托起下颌，面罩供氧后即可解除；持续不止者可用药品解除并加压通气。（二）误吸拔管呕吐，因喉部保护