癌症疼痛护理

癌症疼痛护理国际疼痛学会将疼痛定义为：“疼痛是一种与实际或潜在组织损伤有关，涉及了感觉、情感、认知和社会性的方面的痛苦体验。”疼痛既是机体对创伤或疾病的反映机制，也是疾病的症状。癌痛是指癌症、癌症有关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，是多因素互相作用的最后成果。癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一，据统计，53%癌症患者经历过疼痛，25%新诊疗患者有疼痛，59%正在接受治疗的癌症患者发生疼痛，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛，33%癌症治愈患者存在与癌症或治疗有关的慢性疼痛。如果癌症疼痛（下列简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引发或加重其食欲减退、焦虑、乏力、失眠、情绪消沉甚至患上抑郁症，以及等症状，明显影响患者的日常活动、自理能力、工作、社会交往和整体生活质量，无论病人还是家眷的生活质量都无从确保。同时,也会使患者机体免疫力下降,使肿瘤有进一步发展的机会。第二届亚太地区控制癌痛研讨会提出:消除疼痛是患者的基本权利。第10届国际疼痛大会与会专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病，同时指出：疼痛是等同于脉搏、呼吸、血压、体温的人体第五大生命体征，也就是说，医生要像关心病人的血压、脉搏、呼吸和体温同样关注病人的疼痛问题。不要认为只要得了癌症就一定会疼，疼痛是正常现象。疼痛本身就是一种疾病，而不仅仅是癌症的症状，临床医生应予以重视。因此，止疼是每个癌症病人的基本权利，必须尊重。对癌痛患者疼痛的护理意识已被越来越多人所重视，对癌症病人癌痛的专业全方面的护理是提高病人生活质量、唤起病人生活意志的重要因素。一、癌痛的因素癌痛的因素复杂多样大致可分为下列三类：1.肿瘤有关性疼痛：涉及原发肿瘤和继发转移瘤所致，由于肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。肿瘤增大、浸润、压迫或侵及神经组织、淋巴管或血管，使有关组织器官缺血、坏死、或牵拉、推移周边有关组织器官均可产生疼痛。颅内高压以及腔道性器官梗阻，积水积液等也产生疼痛。肿瘤本身坏死、破溃、继发感染或肿瘤增大刺激包膜，骨转移造成的骨皮质破坏，病理性骨折等都可产生疼痛。2.抗肿瘤治疗有关性疼痛：常见于手术或手术后并发症可引发疼痛；创伤性操作、放射治疗、其它物理治疗以及药品治疗等抗肿瘤治疗所致。化疗药品注射引发的静脉炎，药品外渗引发的皮肤、皮下组织刺激、红肿、破溃甚至坏死；中毒性周边神经病变；胸、腹腔化疗产生的包裹粘连、增厚或牵拉引发的疼痛；放疗造成的粘膜损伤和软组织增厚、纤维化及疤痕形成等也可引发疼痛。3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其它合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。如患有痛风、椎间盘突出、关节炎、风湿痛、骨质疏松症等所引发；糖尿病性末梢神经痛等。二、疼痛分类1.疼痛按病理生理学机制，重要能够分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该构造受损而造成的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤有关，是机体对损伤所体现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛涉及躯体痛和内脏痛。躯体痛常体现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位精确；而内脏痛常体现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够精确。（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛能够体现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。2.按疼痛发生时间与持续时间可分为急性、慢性和突发性疼痛。（1）急性疼痛，短期存在，少于2个月，普通由疾病或损伤引发，起病明确，病期限定且可预测，如手术、创伤后疼痛等。（2）慢性疼痛，持续3个月或以上，多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理，社会，经济等），癌症疼痛大多数体现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清晰，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，能够伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治疗往往疗效不佳。（3）突发性疼痛，在癌痛中又称为暴发痛，指的是疼痛在急性或慢性疼痛相对控制良好的状况下出现疼痛骤然加剧的现象。研究显示，75%晚期癌症患者经历过暴发痛，30%是活动诱发的，26%是非活动诱发的，16%是由于药品剂量局限性疼痛，剩余为混合病因。三、癌痛评定癌痛的评定是有效控制癌痛的极为重要的第一步,应当对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评定。根据个体疼痛特点做出精确的判断,采用对应的方法,才干有效地减轻患者的痛苦。癌痛评定应当遵照“常规、量化、全方面、动态”的原则。1.常规评定原则：癌痛常规评定是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规性评定疼痛病情，并且及时进行对应的病历统计，普通状况下应当在患者入院后8小时内完毕初次评定；轻度疼痛每日评定1次，中、重度疼痛每日评定2－3次；镇痛方法后评定。2.量化评定原则：癌痛量化评定是指采用疼痛程度评预计表等量化原则来评定患者疼痛主观感受程度。量化评定疼痛时，应当重点评定近来24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及日常状况的疼痛程度。量化评定应在患者入院后8小时内完毕。癌痛的量化评定，普通使用数字分级法(NRS)、面部表情评预计表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种办法。数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评预计表》（见图1）对患者疼痛程度进行评定。将疼痛程度用0-10共11个数字依次表达，0表达无疼痛，10表达最激烈的疼痛。由患者自己选择一种最能代表本身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者疼痛状况，并根据患者对疼痛的描述选择对应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。NRS现在广泛用于临床，由于它精确、简要，不受文化程度、性别、年纪的限制，容易被医护人员、患者及家眷理解和使用，但难以应用于没有数字概念的婴儿。图1疼痛程度数字评预计表（NRS）面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评定，合用于自己体现困难的患者，如小朋友、老年人、存在语言文化差别或其它交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表主诉疼痛程度分级法(VRS)：重要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，规定服用镇痛药品，睡眠受到干扰。（3）重度疼痛：疼痛激烈，不能忍受，需用镇痛药品，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功效紊乱或被动体位。3.全方面评定原则。癌痛全方面评定是指对癌症患者的疼痛及有关病情进行全方面评定，涉及疼痛病因和类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作状况（疼痛的部位、性质、程度、加重或减轻的因素），止痛治疗状况、重要器官功效状况、心理精神状况，家庭及社会支持状况以及既往史(如精神病史，药品滥用史)等。应当在患者入院后8小时内进行初次评定，并且在24小时内进行全方面评定，在治疗过程中，应实施及时、动态评定。癌痛全方面评定，普通使用《简要疼痛评预计表(BPI)》，评定疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力以及与别人交往等生活质量的影响。应当重视和激励患者体现对止痛治疗的需求和顾虑，并且根据患者病情和意愿，制订患者功效和生活质量最优化目的，进行个体化的疼痛治疗。4.动态评定原则。癌痛动态评定是指持续性、动态地监测、评定癌痛患者的疼痛症状及变化状况，涉及疼痛病因、部位、性质、程度变化状况、暴发性疼痛发作状况、疼痛减轻和加重因素，止痛治疗的效果以及不良反映等。动态评定对于药品止痛治疗中的剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当及时统计用药种类、剂量滴定、疼痛程度及病情变化。疼痛是病人所说的那样，而不是医护所认为应当如何。因此，癌痛分级需要一种客观的评分办法。成功和对的的评定有赖于护士、家眷和患者与否对疼痛有对的认识，并建立一种正性的合作关系。耐心的听取患者的主诉，认真的分辨生理损害和心理痛苦，真诚理解和同情患者、相信疼痛给患者带来的痛苦在临床护理中是十分重要的，经常可直接影响护理和治疗的疗效。四、给药护理（一）WHO癌症三阶梯止痛原则世界卫生组织设计的简朴、有效、公认、合理的三阶梯疗法会使90%癌症病人的疼痛得到有效的缓和，75%以上的晚期癌症病人疼痛得以解除。基本原则是口服给药、准时给药、按阶梯给药、用药个体化、注意具体细节和实际效果。1．首选口服及无创途径给药口服最方便，是简朴，经济，科学的给药办法。稳定的血药浓度，效果满意，副作用小，易于调节剂量，由自主性不易成瘾，不易耐药。其它无创性途径给药有透皮贴剂、直肠栓剂止痛等。2．按阶梯给药第一阶梯：轻度癌痛镇痛法。用非甾体类抗炎药(以阿斯匹林为代表)±辅助药品镇痛。轻度癌痛普通能够忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应根据第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，含有解热镇痛抗炎的效果，能克制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移病人的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。第二阶梯：中度癌痛镇痛法。用弱阿片类药品或强阿片类药品±NSAID±辅助药品镇痛。中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。这类疼痛病人需应用镇痛药品，但用药原则上应采用逐步向第二阶梯过渡的原则，即在予以非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助予以镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因等。晚间可服用安定药和催眠药等。盐酸布桂嗪注射液（强痛定）含有起效快的优点，合用于中度癌痛病人。第三阶段：重度癌痛镇痛法。用强阿片类药(以吗啡为代表)±NSAID±辅助药品镇痛。重度或难以忍受的激烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用普通镇痛药已基本无效，用其它镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的激烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，现在口服药中较惯用的是美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30mg，每次l－2片，每12h口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。其它强效阿片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。3．准时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人与否发作疼痛，而不是按需给药，这样可确保疼痛持续缓和。4．个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差别很大，因此阿片类药品并没有原则量，应当说凡能使疼痛得到缓和并且副反映最低的剂量就是最佳剂量。5．注意具体细节及实际效果对用止痛药的患者要注意监护，亲密观察其反映，使患者获得最佳疗效而发生的副作用最，提高患者的生活质量。“阶梯用药"是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和(或)联合应用三阶梯疗法，配合必要的辅助药来解决癌性疼痛，选用癌痛镇痛药必须从弱到强逐级进行的原则。护士必须重复评定，掌握三阶梯镇痛药的种类、剂量、给药途径、给药时间、观察用药效果、不良反映等。（二）阿片类药品不良反映的防止及解决1．便秘发生率≧90％，癌症病人长久卧床，即使不使用阿片药品也会有便秘的现象。防止：服用大便软化剂、缓泻剂（如麻仁软丸剂、番泻叶茶饮）、多饮水（盐开水、蜂蜜水）、多食粗纤维食物、水果、蔬菜。解决：强效泻剂口服硫酸镁30－60mg/d、灌肠。2．恶心、呕吐发生率近30％，特点是可耐受，由阿片类药品及放化疗治疗引发普通发生于用药早期，症状大多在4～7天缓和。防止：服用阿片类药品第一周后，如果出现恶心、呕吐，服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药。3．尿潴留极少发生，发生率低于5%。但有些因素可增加尿潴留发生的危险性，犹如时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。防止方法：避免同时使用镇静剂、避免膀胱过分充盈解决办法:可主动采用诱导排尿的办法，如听流水声等，排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力，膀胱区热敷或轻按摩,，必要时一次性导尿，嘱咐患者定时排尿。4．呼吸克制普通口服阿片药极少发生，若出现呼吸克制(呼吸次数：≦8次/分），可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救、确保畅通呼吸道、辅助通气呼吸、呼吸复苏。5.过分镇静极少发生，初次用药、起始剂量较大、老年人若出现思睡、嗜睡可使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药；排除脑转移或合并使用镇静药；重度昏睡批示血药浓度高，应予以警惕（三）多瑞吉透皮贴剂应用的护理多瑞透皮贴剂是一种新型强效阿片类镇痛剂，是由透皮缓释给药系统和芬太尼构成，可持续72h系统地释放芬太尼，其等效镇痛作用是吗啡的75～100倍，给药途径为无创性皮肤粘贴剂，药品透过皮肤释放入血。使用方便，毒副反映小，且较轻微，与吗啡类药品相比副作用明显较小，特别是恶心、呕吐、便秘等消化道反映更少,病人可自我操作，减轻精神负担，特别是对于不适合用口服麻醉药品如顽固性恶心、呕吐或由于不能吞咽的、惧怕肌肉注射的患者，做好教育是多瑞吉镇痛成功的核心。1.指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用办法的“3P”原则护士应掌握多瑞吉贴剂的药理知识、使用办法的“3P”原则，并对患者及家眷进行教育。多瑞吉贴剂使用办法的“3P”原则是：1.1选择干净(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有机溶剂)、干燥、无破损及少毛发的平整皮肤。建议部位为前胸、后背、上肢