基层医院调查问卷

PAGE5广州市基层医疗机构基本药物使用情况调查表机构名称：（并盖公章）单位负责人：机构地址：所在行政区：联系电话：填表时间：月日填表说明：1.请先阅读每张调查表后面的填表说明和指标解释，然后按照要求填写。2.机构名称按照“卫生系统（组织）名称与代码”标准的要求统一编写。3.如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应的格子里划“”。如果实际数字为0，则填写“0”。请不要空格。4.有选项的问题，请根据实际情况在相应的选项上划“√”；需要填写文字的问题，请根据实际情况将文字填写在“（）”内。5.填表中如有疑问，可电许燕）夏苏建）

一、机构基本情况机构名称实施基本药物制度时间（年/月）机构类型①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③一般乡镇卫生院若选①，下设的社区卫生服务站数（）个本机构是否为医保定点机构①是②否机构核定编制数[机构核定编制数：是指2009年4月新一轮医药卫生体制改革启动实施以来按服务人口重新核定乡镇卫生院（社区卫生服务机构）人员编制数。若新医改以来没有制定新的社区卫生服务机构人员编制，则填写2010机构核定编制数：是指2009年4月新一轮医药卫生体制改革启动实施以来按服务人口重新核定乡镇卫生院（社区卫生服务机构）人员编制数。若新医改以来没有制定新的社区卫生服务机构人员编制，则填写2010年机构拥有的编制数。（）人核定时间（年/月）核定床位数（包括家庭病床）（）张实际床位数（包括家庭病床）（）张职工总数[职工总数：一律按支付年底工资的在岗职工统计，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留人事关系人员和返聘人员。职工总数：一律按支付年底工资的在岗职工统计，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留人事关系人员和返聘人员。（）人其中，①外聘职工总数（）人②在编职工总数（）人①中专（）人①初级职称（）人②大专（）人②中级职称（）人③大学本科（）人③副高及以上职称（）人④硕士及以上（）人卫生技术人员[卫生技术人员包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。]卫生技术人员包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。（）人其中，①执业（助理）医师（）人②执业(中)药师（）人③注册护士（）人二、机构的补偿情况本机构得到补偿的方式为（可多选）①补贴药品加成②核定收支，差额补助③全额拨款④定额补助人员、运行经费⑤其他_________________2009年度(1~12月份)2010年度(1~12月份)2011年度(1~12月份)2012上半年(1~6月份)④实际使用的其他药品金额数本机构累计采购药品金额数七、卫生服务情况2009年度(1~12月份)2010年度(1~12月份)2011年度(1~12月份)2012上半年(1~6月份)门诊人次[机构门诊人次：是指门诊人次数，按挂号数统计。]机构门诊人次：是指门诊人次数，按挂号数统计。急诊人次[机构急诊人次：是指急诊人次数，按挂号数统计。]机构急诊人次：是指急诊人次数，按挂号数统计。入院人次[入院人次：所有住院后出院及仍未出院的人次。]入院人次：所有住院后出院及仍未出院的人次。出院人次处方数（张）出院者占用总床位日（天）实际占用的总床位日数（天）实际开放的总床位日数（天）八、合理用药监管与医务人员培训情况本机构是否定期对基本药物制度的实施情况进行监测①是②否（跳至64题）监测的具体措施为（可多选）：①对基本药物定期进行质量抽检②基本药物不良反应监测③药品安全预警和应急处置机制④药品召回管理制度⑤其他_______________________本机构是否实行了绩效工资制度①是②否迄今为止，本机构参加有关基本药物制度及其合理使用的培训的次数合计为：（）次迄今为止，组织与参加基本药物培训人次数为：（）人次基本药物培训的内容为（可多选）①相关政策、制度②基本药物临床应用指南③基本药物处方集④合理用药⑤其他_________________九、基本药物采购与配送情况本机构的基本药物采购方式是①省级阳光用药采购平台②其他（请详细说明）______________________________本机构基本药物的采购频率为①随时②每周一次③每两周一次④每月一次⑤更长本机构基本药品的配送方式为（可多选）①由省招标选择的药品生产企业统一配送②由具有条件的其他企业配送③两者都有④其他_______________基本药品的配送速度①全部药品能按时配送②大部分药品按时配送③采购量大的药品送货及时，量小的送货不及时④大部分没有按时配送⑤全部没有按时配送十、机构新增检查或诊疗项目情况2009年度(1~12月份)2010年度(1~12月份)2011年度(1~12月份)2012上半年(1~6月份)本机构新增检查项目数量新增诊疗项目数量十一、基本药物的宣传和引导本机构是否将基本药物的名称和价格全部公示①是②否本机构是否向社会和公众公布基本药物质量抽检结果①是②否（跳至77题）本机构向社会和公众公布基本药物质量抽检结果的间隔时间一般为：①每月一次②每三个月一次③每半年一次④每年一次⑤其他______________________本机构在引导群众转变用药习惯方面的措施（可多选）①对合理使用抗生素的引导宣传②对常用药物产生不良反应的引导宣