【一例重症肺炎患者的个案护理6000字（论文）】

-1-一例重症肺炎患者的个案护理目录TOC\o"1-3"\h\u5029摘要 215214案例介绍 2116701临床资料 2135721.1一般资料 2301401.2身体评估 272901.2.1生命体征 2255291.2.2评估结果 2145951.3各项检查、检查结果及异常原因 3245151.4目前用药 3165381.4.1头孢甲肟 310241.4.2阿司匹林肠溶片 462732目前治疗方法与效果 4198593个案护理 4272803.1护理问题：潜在并发症：感染性休克 4253903.2护理问题：体温过高 5158743.3护理问题：清理呼吸道无效 613263.4护理问题：焦虑、恐惧 6306274小结 770444.1讨论 711734.2护理体会 714328参考文献 9

一例重症肺炎患者的个案护理ADDINCNKISM.UserStyle摘要本文报告了一例重症肺炎患者的护理。一例重症肺炎患者经抗感染、维持水电解质平衡、给氧等相关的对症支持治疗进行抢救。另外还通过针对性的对患者采取感染预防、全身指标监测及呼吸道护理，与既往护理不同的是还对患者心理状况进行了关注，采取人性化的心理关怀给予患者心理辅导，最终该患者病情好转出院。关键词：重症肺炎；护理；重症监护室案例介绍1临床资料1.1一般资料临床科室急诊科患者姓名缩写HJQ年龄82岁性别男体重（kg）68kg身高（cm）168cm体重指数24.09饮食（医嘱）禁食护理级别Ⅰ级入院医疗诊断重症肺炎、急性心肌梗死、心力衰竭1.1.1主诉：反复活动后气促5年，同时伴发咳嗽、咳痰5年。1.1.2既往史：高血压病史十余年，最高血压可达到195/100mmHg，经常性服用的药物为尼群地平片，每天服用1片，采取降压治疗，血压控制情况不详；糖尿病被确诊十余年，平日服用达格列净、阿卡波糖来对血糖进行控制，2013年8月被诊断为急性高侧壁心肌梗死，2019年2月又被诊断为急性广泛前壁心肌梗死，且行冠脉造影及LAD-PCI治疗，2021年1月被诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，2021年4月被诊断为缺血性心肌病，否认外伤、输血史，且对磺胺及青霉素过敏，预防接种史不详。1.1.3家族史：父母已故，具体不详，否认家族遗传病及传染病病史，20岁结婚，育有1子1女，且配偶、子女均体健。1.1.4现病史：患者近8年来出现反复气促、活动性胸闷症状，曾多次因为“急性心肌梗死、心力衰竭而入住医院心内科，五天前外出散步出现喘息，气促加重、感双下肢乏力，出现咳嗽且痰多，出现白色泡沫，量不多，且易于咳出，无胸痛、头晕、摔倒或意识丧失等，在家自行服用化痰药物后感觉好转，由家属送至医院急诊就诊，会诊后以重症肺炎收治入院，未出现明显发热、胸闷、胸痛、心悸、咯血等，夜间阵发性呼吸困难，且无胸痛、腹泻等症状；饮食、精神欠佳，大小便外观无异常，体重未出现明显变化。1.2身体评估1.2.1生命体征（时间：2020年3月14日）T：36.6℃P：96次/分R：22次/分BP：133/77mmHgSPO2：95%1.2.2评估结果发育正常、营养中等、意识清楚、查体合作，皮肤黏膜色泽无苍白、无发绀、无黄染、无皮疹、出血点不明显、瘀斑缺少、无蜘蛛痣，皮下无明显结节，无环形红斑、皮肤弹性尚可，温湿度正常；五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔存在光反射，眼球运动正常，耳朵听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛,无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇发绀，口腔粘膜无溃疡,龈无出血。咽稍充血,扁桃体无肿大,舌居中,声音无嘶哑。1.3各项检查、检查结果及异常原因1.3.1血液检查：白细胞计数13.78*109/L，红细胞计数2.67*1012/L，血红蛋白88.00g/L，血小板计数413.00*109/L，中性粒细胞百分比0.781，淋巴细胞百分比0.070，中性粒细胞绝对值10.77*109/L。1.3.2血气分析：pH：7.127，PO2：39.8mmHg，血氧饱和度87%，PCO2：50.7mmHg。1.4目前用药1.4.1头孢甲肟剂量、剂型、途径、次数：以40mg/(kg·次)速率进行输注，每次将1g药物溶入250ml生理盐水中，然后通过静脉点滴方式进行输注，3次/d；药物类别和作用：作为一类抗生素，属于半合成的第三代头孢霉素，对于革兰氏阴性菌有较强的抑制效果。主要用于各种敏感菌所致的呼吸系、肝胆系统、泌尿生殖系、腹膜等部位的感染，并可用于败血症和烧伤、手术后感染[1]。本例患者则将其用于肺炎的抗感染治疗，旨在对患者肺部致病菌进行抵制，从而减少相应损害的发生，有利于患者肺部炎症的改善[2]。用药原因：患者存在重症肺炎，应该积极采取抗感染治疗，通过对患者痰培养液中相关菌群耐药性进行分析，发现患者肺部菌群对于头孢甲肟保持较高的敏感性，故而可应用于该患者的治疗。主要副作用：服用该药时偶见过敏性休克，但本次用药前对患者过敏史进行了解，未发生明显过敏症状，但在静脉过程中出现渗漏。护理注意事项：本次患者在实际应用过程中并未出现明显不良反应，但是静脉穿刺过程中出现药品渗漏，故而在对患者进行实际穿刺时应该把握好穿刺时机及穿刺方法，根据患者血管走向对其进行正确穿刺，并采用合理的固定方法对针头进行固定，降低静脉渗漏风险。1.4.2阿司匹林肠溶片剂量、剂型、途径、次数：为口服片，患者每天口服一次，每次服用100mg；药物类别和作用：属于解热镇痛药，具有一定的抗血小板聚集作用，阿司匹林通过抑制血小板膜血栓素合成和分泌，从而令血栓素以及前列腺素的比值上升。阿司匹林能降低丝氨酸乙酰化活度，减少花生四烯酸的转化，从而抑制血小板聚集程度，达到抗凝血的效果。主要是用于退热止痛、抗炎、抗风湿、抗凝血等[3]。用药原因：患者存在重症肺炎，有明显发热、炎症及疼痛症状，故而给予阿司匹林肠溶片进行退热、消炎止痛。主要副作用：该药应在肾功能不全患者中减少使用，此外还容易出现耳鸣、头晕、恶心呕吐等症状，本次患者服用期间出现明显头晕及不适。护理注意事项：在患者服药期间应对其有关症状进行排查，尽早对患者用药既往史进行询问，排除其可能产生的不良反应，对存在相应不良反应的患者给予一定关注，对于患者此次出现的明显头晕不适，本次护理首先对用药进行了调整，减少患者单次药物服用量，同时对患者出现的头晕症状给予干预，加强相应防护措施，避免其在起身时晕倒。2目前治疗方法与效果患者病情危重，心肺功能差，基础疾病多且重，存在双肺重症肺炎，需加强抗感染治疗，止咳化痰、解痉平喘等治疗，等病原学检查结果回报后进行方案的及时调整。心肌梗死不能除外，故而予以冠心病二级预防治疗，并对抑酸护胃进行重视，保持水电解质平衡从而采取对症支持治疗，对气道管理加强，减少反流或误吸的存在，对皮肤护理加强，防止坠床的发生，加强口腔护理，减少二重感染，积极和家属就有关病情进行沟通，告知患者病情随时可能发生变化，如果出现痰堵窒息、肺栓塞、心衰急性加重、消化道大出血等危及生命，应该对患者病情进行密切关注，及时对治疗方案进行调整。3个案护理3.1护理问题：潜在并发症：感染性休克；3.1.1护理目标：患者感染得到控制或感染风险降低。3.1.2护理措施：（1）首先对患者采取静脉输液护理，在体表或者中心静脉建立输液通道，按照治疗方案的次序输入液体，精准液体量。使得输液速度控制在每小时每公斤体重3～5ml之内，避免其因为循环血量扩大而引起心衰或肺水肿。（2）雾化吸入抗生素，患者需要每天进行雾化吸入q4h，每一次时间控制在15～20分钟，雾化液中加入地塞米松、α-凝乳蛋白酶及相应的抗生素。（3）保持低菌操作，患者由于抵抗力差，容易导致致病菌侵袭。因此严格遵守无菌技术操作规程，勤洗手，勤消毒，保持部门环境温度和湿度合理，与患者接触前后洗手，不与呼吸道感染患者接触，以避免交叉感染[4]。在主动接触患者前和手术前要做好消毒程序。严格落实无菌操作原则，避免交叉传染。严格管制病房探视时间，可对探视者推荐视频探视。加强病房门通风透气，保持病房环境干净整洁。（4）正确对患者进行隔离，强调一人一用一消毒，要求医务人员严格执行手部卫生[5]。（5）用药方面需增加对患者的宣教，向患者介绍用药注意事项，并在服药后，密切关注患者的身体状况，尤其需要注意患者在用药后的生命体征。一方面，临床医生对头孢菌素的适应症和禁忌症进行充分的了解，并结合病患的身体情况，科学合理的使用药物。另一方面，强化患者对不同药物间性状冲突的认识，进而避免相应药物的不良损害。严格按照患者的年龄、体型、过敏史以及饮食习惯做好药物不良反应预案，密切监测患者在用药后的身体情况变化，而后根据药物类别确定患者的给药途径以及药物剂量，防止滥用抗生素现象的发生[6]。3.1.3护理评价：患者感染减轻，炎症症状明显好转。3.2护理问题：体温过高与患者肺部细菌感染有关；3.2.1护理目标：患者体温降至正常水平；3.2.2护理措施：（1）正确评估患者生理体征，根据血压、脉搏、呼吸等指标和医嘱，合理安排抗生素的使用，以维持患者其他指标的正常。密切观察患者的各种条件，包括：体温是否正常、是否意识清晰、呼吸困难的症状是否改善、是否有并发症发生、是否有心脏衰竭和气胸的表现、体温过高患者是否有必要进行物理降温。（2）物理降温：患者由于体温升高至38.9℃，故而采取相应的物理降温方法，让患者穿宽松衣物以利于散热，通过毛巾包裹冰袋敷于患者头部，同时每隔30min给患者更换一次冰袋，以免冰块融化。（3）药物降温，给予患者痰液菌群培养，并检测其耐药情况，根据其耐药结果选择敏感性较高的药物进行抗菌治疗。遵医嘱让患者服用阿奇霉素，采取了一级护理措施，采取抗炎、止痛等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。期间患者发热情况得到显著改善，但偶尔伴有头痛、乏力等情况，咽干、发苦等，但精神状态良好。3.2.3护理评价：患者体温降至低热水平，临床症状得到缓解。3.3护理问题：清理呼吸道无效与患者肺部功能受损无力咳痰有关3.3.1护理目标：患者排痰或咳痰能力改善，血气指标改善。3.3.2护理措施：（1）帮助患者正确咳嗽，出现轻微的咳嗽时，护理人员就需轻轻地拍打患者的侧背部，让他顺利地把痰吐出来，避免咳不出来造成患者的呼吸困难[7]。在患者乏力根本就没有力气和力度能把痰咳出来时，护理人员通过机器吸痰的方式将痰液吸出来。（2）对患者异常情况进行关注，并指导患者做呼吸训练，提升肺部张力，增强自主咳痰能力，促进患者对于堵塞呼吸道痰液的咳出。3.3.3护理评价：排痰能力改善，血气指标恢复。3.4护理问题：恐惧，与当前患者症状的严重性有关3.4.1护理目标：心理恐惧得到改善，积极应对疾病。3.4.2护理措施：（1）护理态度上：对患者说话轻声细语、适当有度、态度要真诚亲切、并且要非常的细心呵护，多站在患者的角度思考问题，理解他们。并且耐心地劝诫他们耐心接受治疗，保持心情舒畅，以积极乐观的态度配合治疗和护理，最后及时向患者反馈治疗效果。（2）健康指导：重症肺炎患者治疗周期长,给心理护理带来很大困难，在护理过程中,针对患者具体情况,除了基本护理外，还提醒患者采取正确的生活方式，并正确对药物进行使用，加强自身锻炼及营养饮食的均衡，根据患者不同时期心理状态进行观察，并针对性的给予干预，使患者与医务人员随时保持和谐的关系，最大限度地提高患者的生活质量。（3）焦点解决理论的应用：护理人员主要从问题描述、构建目标、探查例外、实时反馈、评价进步等方面完成对患者焦点问题的解决，描述问题时通过对患者病史及一般资料进行收集，了解到患者对产生恐慌的原因，构建目标是通过对患者目标进行深入了解后与其一同构建可行性健康目标（如缓解抑郁症状），从而帮患者释放被恐慌占据的心理能量和空间，转而用信心和行动代替；探查例外主要是在对过去进行探索后，帮助患者寻找以前解决问题的途径，从而找到自身可以利用的能力和资源，在每一阶段完成后给予自身正向反馈，增强患者向下一个目标迈进的能动性，最后鼓励患者积极尝试自己想要作出的改变，在充分肯定患者在原来的基础上的进步，同时总结经验、提出新问题、构建新目标。3.4.3护理评价：患者焦虑、恐惧症状得到好转。4小结4.1讨论重症肺炎患者常出现感染、呼吸衰竭等症状，导致机体新陈代谢严重衰竭，对能量和蛋白质的需求增加，并存在潜在的疾病，营养不良症状严重。很容易发生。营养不良一旦发生，患者的呼吸肌功能和肺功能将受到损害，重症肺炎是肺炎的一种表现形式。患者出现肺炎的常见症状，呼吸衰竭和其他系统传播症状。当重症肺炎患者发病时，有的患者是急症，除发烧和咳嗽症状外，还可能在短时间内出现疲惫症状和其他系统被累及的情况，如意识障碍、肾功能不全、休克等；一些患者在进展后出现严重肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等，是重症肺炎的主要病原菌，其中肺炎链球菌最常见，约占30%～70%。本次护理发现，年龄是严重肺炎患者死亡的主要风险因素之一，患者由于年纪过大，在实际护理时发现其发生并发症风险也相应较高，并且安全问题堪忧，故而应给予其24h看护，关注其健康及病情发展。研究指出，与65岁以下患者相比，65岁以上患者的死亡风险可提高6.8倍左右。西医治疗重症肺炎患者时，核心内容为抗感染治疗，通过科学的选择抗生素，抑制病情进展，减低病死率[9]。针对抗生素的应用，通过本次护理也发现应该坚持的原则应为早期、联合、降阶梯，即尽早给予患者抗生素联合治疗，待缓解患者病情后，再降阶梯使用抗生素；从治疗阶段看，抗生素治疗应分为两部分，先给予经验性治疗，以当地重症肺炎的流行病学、病原学调查结果为依据，选择敏感、广谱的抗生素；接着实施针对性治疗，以患者具体的病原学检测结果为标准，选择窄谱、敏感抗生素[10]。4.2护理体会通过护理，在针对患者进行护理时，除了常规护理，还需要对患者进行一定的心理护理，因为重症所产生的侵害不仅是生理上的，还会对患者的心理产生极大的冲击，因此对于重症肺炎病人需要进行良好的护理，能够在一定程度上加快患者的治愈，护理管理技术是随着医学的发展而发展起来的一种多模式护理手段，是传统外科医学的发展与完善，对于促进病人的快速康复具有重要的应用价值。护理管理强调针对性的进行护理，这样高质量的护理，才能更有利于患者的身体能够治疗疾病，早日康复。既往护理较多的是针对患者病情展开相应方案开展，但是对于心理的关注较少，但是患者心理变化极有可能影响其对于疾病的应对态度和应对行为，因此本研究积极对患者心理进行关注，发现患者的焦虑心态主要体现在对疾病进程及自身生命安全的担忧上。故而本次护理分别从护理态度、健康教育及焦点解决三个方面来实现对于患者的护理，使得患者心理得到明显改善，更积极的应对疾病，从而有利于医护人员工作的开展。参考文献[1]叶志冲,孙妍,高燕,刘金萍.振动