心肌梗塞中医病历

医院住院病案内1科:床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：58岁婚况：已婚职业：教师出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/12病史采集时间：2/8/12病史陈说者：患者可靠程度：可靠发病季节：问诊：主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引发重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓和，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回想无重要发现。过敏史：否认药品、食物、金属等过敏。其它状况：出生于XX，生活环境普通，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及有关病史。体格检查T36.3ocP80次/分R18次/分BP120/80mmHg发育正常，营养佳，超力体型，神志清晰，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏捷。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔畅通，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2＞P2，无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3—5次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清晰，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L,Hb：145g/L,HCT:0.404L/L；PLT：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K＋3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2－Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波变化。入院诊疗：中医诊疗：胸痹心血瘀阻西医诊疗：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁、侧壁心肌梗死2、低钾血症首次病程记录年8月12日6Pm患者，男，58岁，因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。”于年8月12日2：30Pm以“心悸待查”收入院。病史特点以下：1、中年男性，病程短，起病急，病势重。2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引发重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓和，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。3、体格检查：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清晰，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏捷。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清晰，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4、辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L,Hb：145g/L,HCT:0.404L/L；PLT：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K＋3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2－Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波变化。中医诊疗：胸痹心血瘀阻根据：症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症，故属中医胸痹范畴。辩证分析：气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。舌质紫暗，脉沉涩皆。心血瘀阻心脉之体现。该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别：胃痛部位在上腹部，有压痛，以胀痛为主，持续时间较长，常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状；胸痛在呼吸，运动，转侧时加剧。常合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状；胁痛部位在胁部为主，故不难相鉴。西医诊疗考虑：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁、侧壁心肌梗死）根据：①、中年男性患者。起病急，病程短。②、于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引发重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓和，故来我院。入院时临床体现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背部胀痛、乏力。③、查T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。心脏未见异常。神经系统查：神志清晰，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。④、凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L,Hb：145g/L,HCT:0.404L/L；PLT：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波变化。该病要与心绞痛鉴别：心绞痛症状相对较轻，常于活动时发生，心电图及心肌酶谱检查为两者很重要之鉴别根据。与急性心包炎相鉴别：心包炎可有较激烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包磨擦音，心电图除aVR外，其它导联都有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。两者鉴别不难。2、低钾血症根据：本次发病以来，有呕吐史，入院时临床体现有乏力。电解质：K＋3.36mmol/L。诊疗明确，无需鉴别。诊疗计划：内科护理常规；流质饮食；病危留伴；一级护理；吸氧；完善有关检查；中医治以活血化瘀，通络止痛，方以“血府逐瘀汤”加减。当归20g川芎10g桃仁10g红花19g柴胡20g郁金10g丹参20g枳壳20g甘草10g8、上方加水500ml，水开后煎约30分钟，取汁分三次服。9、辨证施护：调情志，饮食不适宜过饱，清淡饮食，卧床休息，保持大便畅通。10、西医治以溶栓，抗凝，改善心肌细胞代谢，防治应激性溃疡，防治感染，改善冠状动脉血流，避免心梗范畴扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。急救统计时间：年月日2：30Pm地点：小什字内科床参加人员：主任医师主管护士护士患者入院时病情如前述，经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死，立刻予以硝酸甘油持续静脉滴注，吗啡皮下注射，高流量吸氧以改善心肌细胞代谢，心电监护以随时理解心电状况。经上述解决后患者胸痛缓和。急查随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L,Hb：145g/L,HCT:0.404L/L；PLT：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K＋3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2－Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波变化。心电监护示：ST段上抬，T波倒置（胸导联）。考虑患者仍有溶栓适应症，无溶栓禁忌症，故遵上级医师批示即行溶栓治疗，予尿激霉50万单位稀释后静脉注射，继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓1小时后予肝素钠4000单位Q12h皮下注射抗凝，临时立刻予肠溶阿司匹林300mg口服，患者稍烦躁，予异丙秦25mg肌肉注射以镇静。溶栓治疗后复查心电图T段抬高较入院时压低。患者无明显胸痛，感胸闷，表明溶栓有效。拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板，防治心律失常、溶栓后出血等并发症。嘱患者绝对卧床，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不适宜饱食，保持大便畅通。已向患者及家眷交待病情及预后，并送达病危告知书。年8月13日11Am某某主治医师查房统计今天某某主治医师查房：患者诉感胸闷，未诉胸痛及其它不适，精神食欲可，小便正常，大便未解。睡眠差。查T36.5oc，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清晰，查体合作，精神差。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏捷。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清晰，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。尿分析：葡萄糖＋/－，维生素2＋，蛋白质1，镜检尿未见异常。某某主任查房后指出：（1）追问病史，发现脂肪肝3＋年，未做任何治疗；既往转动体位时重复头晕1＋年，未做任何治疗；平素精神压力大，睡眠差。余病史无补充。（2）患者病情特点有：①中年男性患者，体型肥胖，平素精神压力大，睡眠差；②以持续性胸闷、胸骨后疼痛为重要体现；③查体：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清晰，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏捷。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清晰，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。④凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L,Hb：145g/L,HCT:0.404L/L；PLT：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K＋3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2－Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波变化；心电监护各项生命体征平稳，未见心律失常。（3）综合（1）（2），今天补充诊疗脂肪肝、颈椎病（椎动脉型）、低磷血症，余诊疗同入院，理由不赘述。急性心肌梗死根据心电图、心肌酶谱与心绞痛、急腹症、胆囊炎等不难鉴别。患者入院后已急诊行溶栓治疗。有关急性心肌梗死的溶栓治疗我们应掌握下列的内容：1、适应证：（1）．发病时间在3－6小时最适宜，相邻两个或更多导联ST段抬高，在肢导联不不大于0.1mV，胸导联不不大于0.2mV，年纪不大于75岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP不大于100mmHg）或心率增快（不不大于100bpm）患者治疗意义更大。（2）ST段抬高，年纪不不大于75岁。应根据梗塞范畴、患者普通状态、有无高血压、糖尿病等因素，因人而异谨慎选择。（3）ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并通过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗，若患者来院时已是发病后6—12小时，心电图ST段明显抬高伴或不伴有严重的胸痛者仍可溶栓；（4）高危心肌梗死，就诊时SBP不不大于180mmHg和（或）DBP不不大于110mmHg，这类患者颅内出血可能性较大。首先应镇痛、减少血压（如应用硝酸甘油静滴、ß受体阻滞剂），将血压降至150/90mmHg时再考虑溶栓。（5）ST段抬高，发病时间不不大于24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓。2、禁忌证：1.既往任何时间有脑出血或蛛网膜下腔出血，1年内发生过缺血性脑卒中（涉及TIA）或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2-4周）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）等。月经除外；4.高度怀疑夹层动脉瘤者；5.入院时严重且未控制的高血压。不不大于180/110mmHg或慢性严重高血压病史；6.现在正在使用治疗剂量的抗凝药，已知的出血倾向；7.近期（2-4周）有外伤史涉及头部创伤、有创性心肺复苏或较长（不不大于10min）的心肺复苏）8.近期（不大于3周）外科手术；9.近期（不大于2周）有在不能实施压迫的血管穿刺；10.曾使用链激酶（特别5天-2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；11.妊娠。3、办法：溶栓前先查血常规、血小板计数、凝血象，溶栓前先作心电图，溶栓后3小时内亲密监测心电图，最佳每半小时1次；先予尿激酶50万单位稀释后静脉注射，继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓后1小时予肝素钠4000单位皮下注射抗凝，每12小时1次，连用3后来调节为肝素钠4000单位Qd皮下注射抗凝，如有出血征象应及时停用,溶栓后，在使用肝素的状况下，最佳每日监测凝血象，避免出血。4、溶栓后观察内容：监测凝血象、血小板计数，避免上消化道、皮肤粘膜出血、脑出血等；监测心肌酶、心电图：心电图抬高的ST段于2小时内降到50％、胸痛快速缓和、血清CK-MB峰值提前（14小时内）出现可判断冠脉再通。严密心电监护，防治再灌注心律失常，特别是室性心律失常。该患者发病时间在3－6小时内，急性心肌梗塞诊疗成立，且无溶栓禁忌证，故施行溶栓治疗，每日复查血分析、心电图、心肌酶、凝血象。加用肠溶阿司匹林100mgQd饭后口服抗凝治疗。极化液可增进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖，使钾进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常，疗程2周。维生素C、维生素B6、肌苷、ATP可增进心肌代谢，可加用，疗程7－10天；持续静脉滴注短效硝酸酯类药品，扩冠脉，同时减少心脏负荷；规定患者绝对卧床1周，持续吸氧，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不适宜饱食，保持大便畅通；2周后根据病情决定与否下床活动。加用舒乐安定1mg睡前服以镇静。亲密观察病情，改善冠状动脉血流，避免心梗范畴扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等。已遵嘱执行。年8月29日9：30Am出院统计患者，男，58岁，于年8月12日2：30Pm入院，经治疗明显好转，于年8月29日9Am出院。共住院17天，住院号：，心电图号：。患者因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。”入院。于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引发重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓和，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。体格检查：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清晰，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏捷。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清晰，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：