非小细胞肺癌胸腔镜淋巴结清扫

非小细胞肺癌胸腔镜淋巴结清扫切口微创化—胸腔镜1肺组织切除范围微创化2淋巴结清扫范围微创化23非小细胞肺癌的治疗策略——“微创”理念逐步深入人心切口微创化——胸腔镜非小细胞肺癌微创治疗的基础胸外科近二十年最重要的改变切口微创化——胸腔镜作者（时间）研究类型术前分期手术方式病例数5年生存率Sugi（2000年）前瞻随机对照研究I期胸腔镜4890%开放5285%Yang（2009年）回顾性研究I期胸腔镜4379%开放9882%Flores（2009年）回顾性研究I期胸腔镜39879%开放34375%Whiston（2008年）系统性回顾分析I期胸腔镜311480%开放325665.6%2005年至2012年12月共完成

腔镜肺叶切除术1531例

2005年至2010年

腔镜肺叶切除540例

开放肺叶切除1502例腔镜开放P值3年生存率%5年生存率%3年生存率%5年生存率%IA90.973.590.181.80.616IB94.181.076.869.0<0.001中山医院经验76.9%50.8%肺组织切除范围微创化——尽可能保留更多的肺功能解剖性肺段切除术肺段切除术在NSCLC治疗中的应用肺功能储备差或夹杂症多而不能耐受肺叶切除的患者肿瘤直径≤2cm且病理为BAC（AIS）、GGO≥50%、倍增时间≥400天VATS解剖性肺段切除-中山经验2008年3月至2012年3月（65例）毛玻璃样变，直径≤2cm年龄>80岁疑似良性病变但楔形切除困难转移性肿瘤但楔形切除困难淋巴结清扫范围的微创化系统性淋巴结清扫完整切除纵隔内淋巴结及脂肪结缔组织Naruke法Martini法选择性淋巴结清扫完整切除肺叶相关区域淋巴结及脂肪结缔组织非系统性淋巴结取样

╳选择性摘除纵隔内可疑淋巴结系统性淋巴结取样探查每一纵隔区域，若发现淋巴结则至少摘除1枚淋巴结清扫淋巴结取样淋巴结清扫范围微创化淋巴结清扫范围微创化NarukeT,etal.JThoracCardiovascSurg.1978;76:832-9右侧（2、3a、3p、4、7、8、9）

-所有气管旁淋巴结（从锁骨下血管至隆突水平）

-血管前淋巴结

-隆突下淋巴结

-下肺韧带淋巴结左侧（4、5、6、7、8、9）

-主肺动脉窗及气管旁淋巴结

-隆突下、食管旁淋巴结

-下肺韧带旁淋巴结最早的淋巴结分布图Naruke法淋巴结清扫范围微创化右侧（2、3p、4、7、8、9）

-所有气管旁淋巴结（从锁骨下血管至隆突水平）

-隆突下淋巴结（双侧主支气管旁、下肺静脉旁、食管旁、心包周围）

-下肺韧带淋巴结左侧（5、6、7、8、9）

-主肺动脉窗、隆突下、下肺韧带旁淋巴结

-不涉及前纵隔淋巴结的清扫若未发现可疑淋巴结-左侧主动脉弓上区域不作常规清扫MartiniN.ChestSurgClinNAm.1995;5(2):189-203Martini法右侧清扫2R、4R、7、8、9and10R左侧清扫

4L、5、6、7、8、9and10L平均清扫纵隔淋巴结站数

3.1±1.3站平均清扫纵隔淋巴结个数10.1±7.1

枚中山医院胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫情况系统性淋巴结清扫-日本国立癌中心回顾性分析-1977年至2003年-肿瘤小于5cm-N2患者504例-右侧：1、2、3、4-左侧：4、5、6-7、8、9右上叶肺癌

-隆突下淋巴结转移18%（33/183）

-隆突下淋巴结转移3.8%(7/183、上纵隔淋巴结阴性)右中叶肺癌

-上纵隔淋巴结转移52%（13/25）

-隆突下淋巴结转移72%（16/25）

-下纵隔淋巴结转移8%（2/25）WatanabeSI,AsamuraH,SuzukiK,etal.InteractCardioVascThoracSurg.2005;4:106-9淋巴结清扫范围微创化淋巴结清扫范围微创化国立癌中心东病院数据1099例上叶肺癌患者上纵隔淋巴结阴性时隆突下转移0.2%cN0、鳞癌患者发生隆突下转移几率更少一旦发生隆突下转移疗效极差32%9%AokageK,etal.LungCancer.2010;70:163-167淋巴结清扫范围微创化清扫范围肿瘤部位右上叶左上叶固有段右中叶左上叶舌段双侧下叶上纵隔淋巴结推荐推荐Notalwaysnecessary（a）隆突淋巴结Notalwaysnecessary（b）推荐推荐食管旁及肺下韧带淋巴结UnnecessaryUnnecessary推荐aMaybeunnecessarywhenhilarandsubcarinal(#7)nodesarenegativeonfrozensection.bMaybeunnecessarywhenhilarandsuperiormediastinalnodesarenegativeonfrozensection.WatanabeSI,AsamuraH.JThoracOncol.2009;4:652-7

选择性淋巴结清扫选择性淋巴结清扫

日本经验OkadaM,SakamotoT,YukiT,etal.AnnThoracSurg.2006;81:1028-33OSDFS淋巴结转移与肿瘤大小的关系TumorsizeN0（n，%）N1（n，%）N2（n，%）total≤1cm49（94.2）2（3.85）1（1.95）521.1-2cm201（89.3）14（6.22）10（4.48）2252.1-3cm189（73.8）23（8.98）44（17.22）2563.1-5cm82（72.6）20（17.7）11（9.70）1135.1-7cm4（40.0）06（60.0）10＞7cm3（75.0）01（25.0）4中山医院数据临床早期非小细胞肺癌N2转移规律上叶pN2-41/270例7组转移率3.3%（9/270）上纵隔淋巴结阴性-7组转移率1.1%（3/270）下叶pN2-29/192例（其中基底段25例）7组阳性19例（9.9%）上纵隔阳性14例（7.3%）7组淋巴结阴性-上纵隔转移7例（3.6%）中山医院数据临床早期非小细胞肺癌N2转移规律3年生存率%5年生存率%N2-78.268.5单区N2+48.734.5多区N2+47.77.7中山医院选择性淋巴结清扫2005-2008cI期NSCLC系统性淋巴结清扫309例选择性淋巴结清扫94例选择性淋巴结清扫患者中老年患者比例较高JiangW,WangQ,etal.WorldJSurg,2013,37:392-397中山医院选择性淋巴结清扫JiangW,WangQ,etal.WorldJSurg,2013,37:392-3975年生存率74.6%5年生存率68.5%淋巴结清扫范围微创化系统性淋巴结清扫仍是肺癌根治术的金标准选择性淋巴结清扫日本主流今后可能发展方向系统性淋巴结取样欧美常用系统性淋巴结清扫仍是肺癌根治术的金标准选择性淋巴结清扫日本主流今后可能发展方向系统性淋巴结取样欧美常用系统性淋巴结清扫仍是肺癌根治术的金标准选择性淋巴结清扫日本主流今后可能发展方向