女子以肝为先天理论源流考

女子以肝为先天理论源流考

“以肝为本”是清代叶天石的《南医与淋酒》。“大多数女性的疾病都是男性的，所以怀孕是主要的。淋滞瘕泄,奇脉空虚,腰背脊膂,牵掣似坠,而热气反升于上。从左而起,女人以肝为先天也。”本文试以时间为轴,探讨“女子以肝为先天”的理论源流,以及这一理论对临床的指导意义。1这一理论的起源1.1先秦和汉代1.1.1现代女性经济观女子的特殊生理最主要的是月经,而月经取决于天癸与冲任二脉。《素问·上古天真论篇》曰:“女子……二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”后世对女子月经的认识都在此基础上扩展。病理上,《灵枢·五音五味》记载:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”明确了女子与血、气之间的关系,为后世医家从血、气角度去认识妇科疾病奠定了基础。1.1.2肝功能失调与植物毒副反应(1)房劳太过,气竭肝伤,导致闭经、带下病等。《素问·腹中论篇》曰:“岐伯曰:病名血枯,此得之年少之时,有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。”(2)任脉功能失调可能导致癥瘕,而督脉功能失调可能导致女子不孕。《素问·骨空论篇》中云:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。”又云:“此(督脉)生病……其女子不孕,癃痔遗溺嗌干。”(3)妇科肿瘤的发生与肝有关。《灵枢·经脉》中云:“妇人少腹肿,甚则嗌干,面尘脱色……是肝所生病者。”1.1.3从肝论治妇科病的经验《内经》针对血枯经闭,应用了从肝论治妇科疾病的第1首方剂。《金匮要略》卷七的妇人病3篇中列述经、带、胎、产诸疾,为后世诸家的蓝本,其中蕴藏着不少从肝论治妇科病的经验。如《妇人杂病篇》的半夏厚朴汤治疗“妇人咽中如有炙脔”,能理气舒肝、利咽化痰等等。1.22金隋唐时期1.2.1气竭绝伤肝以减少肝伤,以血营卫(1)房事损伤:承袭《内经》相关的认识且有扩展。《诸病源候论》引《养生方》云:“醉以入房,则内气竭绝伤肝,使月事衰少不来。所以尔者,肝藏于血,劳伤过度,血气枯竭于内也。”(2)七情内伤:这一时期的医家认为女子比男子更容易受到七情过度的伤害。《千金要方》曰:“然而女子嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈爱、爱憎、嫉妒、忧恚,染着坚牢,情不自抑,所以为病根深,疗之难瘥。”1.2.2左关脉阴虚者以足突出肝的病机主要与气血失调有关。《脉经》云:“左手关上脉阴虚者,足厥阴肝经也。病苦胁下坚,寒热,腹满,不欲饮食,腹胀,悒悒不乐,妇人月经不利,腰腹痛。”1.3肝脾调治的认识《妇人大全良方·经序论》记载:“冲为血海,任主胞胎。二脉流通,经血渐盈,应时而下,常以三旬一见,以象月盈则亏也。”说明冲、任二脉与妇女月经、胎孕、产育、哺乳等生理特点息息相关。病理方面,认为“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致。”而冲、任与肝脾的关系密切。因此确立了妇产科辨证以肝脾为纲领、治疗上以调治肝脾为重点这一观点,丰富了“女子以肝为先天”的理论内涵,为其形成奠定了基础。刘完素认为不同年龄的妇女具有不同的生理特性。《素问·病机气宜保命集篇》云:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”其治天癸既行的育龄期妇女皆遵从以血脏为本、以厥阴论治的原则。他的这一观点可以说是“女子以肝为先天”理论的雏形,在金元时期对这一理论的形成影响最大。1.4治肝理肝以肝为宜明代王肯堂《女科证治准绳》对刘完素“天癸既行,皆从厥阴论之”予以肯定,认为“治胎产之病从厥阴者,是祖气生化之原也”。《傅青主女科》一书中有关妇科疾病的病因、病机、治疗从肝论述较多。纵观全书,共有条文78条,与肝有关的条文26条;共有处方83首,治肝方剂约20首。由此可知,傅氏对妇产科的各种疾病多从肝论治,运用治肝解郁法治疗多种妇产科疾病是其主要学术特点之一。至叶天士《临证指南医案》一书问世,明确提出“女人以肝为先天”。而他在另一本书《未刻本叶氏医案》中云:“妇科杂病,偏于肝者居半。”表明叶天士重视肝在妇科疾病治疗中的根本性地位,这不仅是其在总结前贤理论和实践经验基础上提出的新的理论,且这一理论对后世治疗妇科疾病产生了极为深远的影响。2临床意义的充实“女子以肝为先天”观点虽未在《临证指南医案》中得到深入阐述,但因其在临床上应用确有疗效,所以得到了同代以及后世医家的倡和,其内涵也在不断充实,直至今天仍具有重要的临床指导意义。2.1肝脏疾病的主要治疗和食谱2.1.1主症状,当以深刻反应,有符合病情的案件肝性喜条达而恶抑郁,而女性患者性格多为多愁善感,加之经、孕、产、乳等生理负担带来的不适,肝气郁结引起的病症甚是多见。常用疏肝解郁法,方以逍遥散、四逆散、金铃子散等进行治疗。2.1.2郁火之病,当期月经过多、经行吐七情过极,木郁热炽,五志化火,肝火上炎,可致月经先期、月经过多、经行吐衄等;若郁火夹湿而下,可见带下、阴痒等。治以清肝泄热,方以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减治疗。2.1.3滋血汤、圣愈汤用于肝血不足、冲任血虚者。常用方剂为四物汤、滋血汤、圣愈汤等。清代江涵礅《笔花医镜》指出:“女子之症,审无外感内伤别症,唯有养血疏肝四字。用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。”2.1.4常用药物治疗若肝经湿热下注,出现阴痒生虫、阴户疮疡、阴户肿痛,多从泄肝利湿着手,常选龙胆泻肝汤、易黄汤治疗。如薛立斋云:“妇人阴肿,……肝经湿热,龙胆泻肝汤治疗。”2.1.5抑郁和胃法肝气郁结,木盛犯胃,胃失和降或食积不化,可见妊娠恶阻、产后呕恶等。治当开郁和胃消食,方用苏叶黄连汤、芩连橘茹汤治疗。2.1.6循证气的治疗主要用于寒凝肝脉及肝阳不足的病症,多见于肝经循行部位血为寒凝、经脉不畅而致的痛经、闭经、经迟、不孕、癥瘕等症,方用暖肝煎、当归四逆汤、吴茱萸汤等治疗。2.2肝郁综合征的女性主要疾病2.2.1月经疾病如崩漏、闭经、痛经、月经先期、月经过多、经期延长等。北京名医刘奉五认为:“调经肝为先,疏肝经自调。”2.2.2忧思伤脾,则郁血如青带、赤带等。《傅青主女科》在赤带一症中指出:“带脉通于肾,而肾气通于肝,妇人忧思伤脾,又加郁怒伤肝,肝经郁火内炽,下克脾土,脾不能运化,而致湿热之气蕴于带脉之间,而肝不藏血,亦渗于带脉之内。”傅氏认为应“补肝之血”,因“夫火之所以旺,由于血之衰,补血即足以制火,所以治血则湿亦除”。2.2.3沥不断出血技术相当于中医之崩漏,是指不在经期忽然阴道大量出血或持续淋沥不断出血。《傅青主女科》中云:“崩者……是不识肝气之郁结也,肝之藏血,气结而血亦结,何以反致崩漏?盖肝之性急,气结则气急更甚,更急则血不能藏,故崩不免也。”2.2.4“忧思抑郁,情热不华”黄褐斑属于中医“肝斑”“黧黑斑”等范畴。《医宗金鉴·外科心法要诀》认为:“其缘于忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,女多有之。”指出妇女面部生黄褐斑与情志不畅、气血不和相关。2.2.5中期与肝血亏虚、肝阳上昌妇科肿瘤早期多属肝失疏泄、气机不畅,中期多与气滞