马丙祥教授辨治小儿多发性抽动症经验

马丙祥教授辨治小儿多发性抽动症经验

儿童多发性痉挛是儿童常见的疾病。通常发生在4至12岁的儿童。男性比女性更多。临床上主要表现为不独立的眨眼、鼻子发红、嘴唇发红、头晕、肩膀倾斜、双手、腹部伸展、口语、模仿语言等。患病率为1%~4%,近年有明显增多的趋势。病因尚不清楚,可能与基底神经节功能障碍有关。中医学认为,本病与风、痰有关,多归属于“惊风”、“瘛瘲”、“抽搐”、“筋惕肉膶”的范畴。马丙祥教授是河南中医学院第一附属医院儿科主任医师、教授,从事儿童神经系统疾病研究二十余年,在小儿神经系统疾病的诊疗方面有深入的研究,对小儿多发性抽动症有独特的认识。1土虚木乘病所证古代文献中没有“抽动症”这一病名,但对其病因病机及症状有详尽的描述。如《幼科证治准绳·慢惊》曰:“水生肝木,木为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,瘛疭渐生,其瘛疭症状,两肩微耸,两手下垂,时复动摇不已,名曰慢惊。”认为本病为土虚木乘所致,病在脾胃,属“慢惊”范畴。马丙祥教授根据“诸风掉眩,皆属于肝”的论述,认为本病属“肝风证”的范畴。小儿“肝常有余”,肝主疏泄,喜条达,每因情志失调,肝失疏泄,气机不畅,郁久化火,或引动肝风,上扰清窍,则面部抽动;或耗伤阴液,阴虚风动,则肢体颤动。“脾常不足”,脾主运化,脾虚失运,聚液成痰,兼夹肝风,走窜全身,引起全身肌肉抽动;或上蒙心神,则脾气乖戾,喉中发声;或先天禀赋不足,肾阴亏虚,肾水不能涵养肝木,虚风内动,则头摇肢抽。此外,外感风邪,损伤肺金,金鸣异常,则喉发异声,或外邪上犯清窍,则见眨眼、耸鼻、努嘴等头面症状。综上所述,马师认为本病病机为肝脾肾3脏功能失调,风火痰湿夹杂而为病。2兼顾健脾统一、肾功能马师认为,本病的治疗应以平肝熄风为主,兼顾健脾化痰、补肾滋阴。根据其多年的临床经验,将小儿多发性抽动症分为6个证型进行辨证论治,执简驭繁,临床取得了较好的效果。2.1化气刺激试验肝主筋,肝火亢盛型患儿以躯体的不自主运动为主,抽动动作的幅度较大,动作较频繁。常伴有头痛眩晕、面红目赤,患儿可表现为急躁易怒、冲动任性,遇到情绪刺激症状可加重,大便干结,小便短赤,舌质红,苔黄或白,脉弦数或滑数。治予千金龙胆汤加减。药用龙胆草清泻肝经实火,柴胡、白芍疏肝解郁,钩藤、天麻、僵蚕、蝉蜕平肝熄风止痉,桔梗祛痰利咽、治喉中发声。抽动症状明显,加全蝎、蜈蚣,以熄风解痉、搜风通络;抽动幅度较大,加龙骨、牡蛎、珍珠母,既平肝潜阳,又重镇安神。2.2血清气多以开脑马师认为风邪犯肺引动肝风者多有呼吸道感染的症状,或发病及反复发作时多与呼吸道感染有关,起病多以头面部的抽动为首发症状,常伴有咽红、咳嗽、鼻塞症状,患儿平时多有体虚易感或过敏性鼻炎病史,舌质红,苔薄黄或薄白,脉浮数或浮紧。治以熄风静宁汤加减。药用辛夷、苍耳子发散外风通鼻窍,且可引药归肺经,钩藤、僵蚕平肝,白芍、酸枣仁、木瓜柔肝以平熄内风而止痉,半夏、石菖蒲化痰,龙齿、琥珀以重镇安神。马师依据多年临证经验认为:加蝉蜕既可入肺解表熄外风,又可入肝平内风;眨眼明显者,加石决明、夏枯草、菊花入肝经,以清肝明目;咽腔充血明显者,加薄荷、桔梗、山豆根疏风解表利咽;体质较虚,平时还应注意增强免疫力。2.3抽动型中志气现象患儿多为痰湿体质,形体偏胖,喜食肥甘,肝风与痰湿夹杂上窜清窍发为本病。脾主肌肉,因此本型多以肌肉的抽动为主要症状,病势较缓,常伴精神倦怠、闷闷不乐、多卧少动等表现,舌淡胖,有齿痕,苔滑腻,脉濡滑。治以二陈汤为基础方加减。药用陈皮、半夏燥湿化痰,茯苓、白术、甘草健脾利湿,僵蚕、蝉蜕、钩藤平肝熄风。伴纳差厌食,加焦三仙、莱菔子;寒痰凝滞经络、抽动症状较固定,加制白附子温经通络,走而不守以祛除寒积顽痰。2.4加味清神、清神本型起病较急,以头面、躯干、四肢肌肉快速抽动为主,动作幅度较大且有力。患儿常伴有秽语,喉中痰鸣,且声音较大,性格乖戾,严重者打人毁物,睡眠不安,大便干结,小便短赤,舌质红,苔黄厚腻,脉弦滑数。治以黄连温胆汤加减。药用陈皮、半夏、胆南星、茯苓燥湿健脾化痰,黄连清心泻火,竹茹清热除烦。秽语明显,加石菖蒲、远志、郁金开窍醒神;大便干,加大黄、芒硝;痰火旺,加青礞石,以其功专坠降,味咸软坚专攻顽痰,同时又可平肝镇惊。2.5情感阳明、神清形本型属本虚标实证,抽动症状时作时止,时轻时重,常伴纳差食少,面色萎黄,形体消瘦,倦怠乏力,大便稀溏或干结,小便清长,舌质淡,苔薄白或白腻,脉弦细。治宜扶土抑木,方以归脾汤加减。药用党参、白术健脾益气,当归、酸枣仁柔肝阴、利肝用,茯神、远志补心安神。腹部抽动明显,加白芍、甘草;伴积食,加鸡内金、焦三仙;心气虚,加用甘麦大枣汤。2.6声低气动,阴血清神马师认为该型患儿多有先天禀赋不足,肾中元阴亏虚,不能涵养肝木,临床表现以挤眉弄眼、摇头晃脑、指端蠕动等小动作为主,喉中哼哼做声,声低气弱,可伴有头晕耳鸣、智力低下、注意力不集中、性格幼稚,舌淡红,苔白,脉细数。治以六味地黄丸加减。药用熟地黄、山茱萸、山药滋补肾阴,取“壮水之主以制阳光”之意;牡丹皮、泽泻清泻肝经肾经虚火;茯苓健脾,扶土抑木;僵蚕、蝉蜕平肝熄风止痉;葛根、鸡血藤疏筋活络。病程日久、气滞血瘀,加丹参、红花、地龙;注意力不集中,加石菖蒲、远志开窍醒神;多动,加珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神之品。3肝风阳升风之病患儿,男,7岁半,2010年1月21日初诊。主诉:皱眉、耸鼻子、清嗓子一年余。现病史:一年多前,患儿无明显诱因下出现皱眉、耸鼻子,当地医院予“泰必利”口服1个月后症状消失,自行停药后症状反复,且出现清嗓子等发声性抽动,声音较低,伴有注意力不集中。患儿有早产病史,生长发育尚可。脑电图、头颅CT检查无异常。就诊时见:皱眉、耸鼻子、清嗓子、干咳,伴有纳差易困,入睡困难,盗汗,性格幼稚,胆怯易惊,大便干,舌红少苔,脉弦细。西医诊断:多发性抽动症。中医诊断:肝风证,证属肝肾不足、阳亢风动。治宜滋补肝肾、养阴熄风。处方:熟地黄20g,山茱萸10g,茯苓24g,泽泻10g,山药20g,钩藤10g,葛根18g,炒白芍24g,蝉蜕10g,石菖蒲18g,远志10g,五味子10g,生龙骨24g,生牡蛎24g,炙甘草9g。14剂,1d1剂,水煎服。二诊服上药后,喉中发声消失,仍有耸鼻子,注意力不集中,入睡难,易惊,盗汗,大便干。上方去五味子,加龟板10g、珍珠母10g、全蝎8g。再服14剂后,偶有吸鼻子,余症状消失,注意力不集中,胆小,大便偏干,舌红,苔薄。予熟地黄24g,山药20g,山茱萸10g,茯苓30g,泽泻10g,牡丹皮10g,炙龟板10g,生龙骨20g,生牡蛎20g,珍珠母20g,葛根15g,白芍30g,蝉蜕20g,夏枯草15g,菊花8g,钩藤12g,丹参20g,川芎10g,神曲15g,石菖蒲8g,甘草10g。制水丸,长期服用以调理。按本例患儿有先天禀赋不足的病史,病程较长,伴有入睡困难、盗汗、性格幼稚、胆怯易惊等症状,辨证为肝肾不足、阳亢风动证。马教授以六味地黄丸滋补肝肾,加龟板、珍珠母平肝滋阴潜阳,全蝎搜风通络、熄风止痉,《本草从新》记载:“全蝎,治诸风掉眩,惊痫抽掣,口眼ue81f斜……厥阴风木之病。”在滋水涵木的基础上加搜风通络之品可达奇效。4对药物的应用本病临床表现多种多样,临证时首先应明确诊断,病势来渐去缓,取效贵在守法遣方。