强直性脊柱炎的早期诊断与治疗决策

强直性脊柱炎的早期诊断与治疗决策

强直性脊柱炎（as）作为一种缓慢的慢性疾病，由于其第一症状和第二症状的不确定性，很少有人能清楚地诊断出早期和早期延迟。在关节成像发生改变之前，控制的发展才慢。本文报道一组1987-05-2007-12门诊接诊患者且随诊记录不间断的病例,对强直性脊柱炎的早期诊断策略及其治疗决策做一浅见性的探讨。1临床数据1.1大量试验结果时间为1987-05-2007-12,确诊年龄15~41岁,发病至确诊时间3个月~1年,28例HLA-B27阳性,其中26例弱阳性,4例HLA-B27阴性。首发症状:(1)不明原因的胸背及胸骨柄周围疼痛16例;(2)周身不适,夜间明显,活动后有好转,休息不减轻者4例;(3)跟腱附丽点痛3例;(4)不明原因的单髋或双髋痛3例;(5)下腰部不适6例。骶髂关节影像学检查:骨盆X线平片示骶髂关节炎Ⅰ级2例,CT显示Ⅱ级6例,MRI显示Ⅱ级1例,余23例首诊无明显影像学诊断支持。职业军人7例,返乡务工人员8例,农民8例,不明职业9例。1.2血沉、c反应蛋白、肌酸激酶及抗凝治疗急性期静脉滴注青霉素或头孢类抗生素,严重者加用喹诺酮类及少量激素,待血沉、C反应蛋白、肌酸激酶正常后采用柳氮磺吡啶+雷公藤(或帕夫林、复方风湿宁胶囊等)+甲氨蝶呤维持治疗。2年后两液压线性型随访2~20年,有3例因外出打工中断治疗,2年后出现两髋关节症状,X线片见有两髋关节轻度狭窄。1例不遵医嘱治疗,20年后两骶髂关节X线显示近乎融合,两髋关节明显狭窄。其他遵医嘱者病情始终平稳。3讨论3.1症状性脊柱炎主要表现为症状,而是依据所谓“金标准”,即出现骶髂关节放射学的阳性表现,才得以下决心诊断AS。国内多数学者对AS的诊断都是依据1984年修订的纽约标准,该标准注重强调放射学的诊断依据。从本组病情的发展来看,从症状的首发至骶髂关节有影像学的改变,要有一个痛苦的过程,这个过程可以有数年,因为这数年中,病人不断地求医,尽管是非系统性的治疗,但的确也延缓了AS的发展。田慧中等指出早期诊断主要靠临床症状,并指出只要能认准它是强直性脊柱炎,早期给予规则的药物治疗,配合运动和物理治疗,完全可以达到治疗或控制其发展的目的。本组32例中,有7例是部队战士或士官,首发症状变幻莫测,不明原因的胸背甚至胸骨柄周围痛,周身酸痛及疲劳感,7例中无一例以腰骶关节痛为首诉,但其疼痛休息并不缓解,早晨有僵硬感,活动略好转,解热镇痛剂能缓解,但停药后又发作,7例均行X线甚至CT检查,无一例有影像学阳性表现。7例中RF全部阴性,有3例ASO值310~520之间(正常参考值200),症状严重者肌酸激酶、CRP均增高,7例最大年龄33岁,但HLA-B27检测均阳性,其中6例强阳性。田慧中指出疼痛的性质全为全身性疼痛,疼痛的部位也不固定,常为游走性,有经验的临床医生仅根据其疼痛的症状,即可想到它是强直性脊柱炎的前期。对于以外周关节炎为主症的青少年强直性脊柱炎,2005年笔者就曾关注,在这个前提下,部分在江浙打工回乡诊治的男性青壮年得以AS确诊,合理治疗。本组中经笔者师辈早期确诊的病例最长随访20年。笔者认为AS的早期诊断依据如下:(1)青壮年特别是男性不明原因的胸背、胸骨柄周围痛,且部位不易固定者。(2)疼痛为夜间及寒冷时明显。(3)RF阴性,部分病人ASO升高,急性期CRP、ESR可有增高。(4)HLA-B27阳性。(5)骶髂关节影像学尽管阴性,但有髋关节“4”字征,骨盆挤压或分离试验不适或明显疼痛,即有症状性骶髂关节炎的表现。在除外银屑病、肠病性关节炎、Reiter综合征后,可作为强直性关节炎进行诊断性治疗。对于不能及时确诊而又高度怀疑AS者,可作为未分化型脊柱关节病进行追踪,以免漏诊AS。对于青壮年男性,诊断证据不足,血沉、CRP又增高,要特别强调治疗随访,提示其有严重甚至后凸畸形手术之险。在这里强调的是银屑病性关节炎,其HLA-B27阳性率高达50%以上,但好发于指间关节,指甲几乎全部有变化,血尿酸几乎普遍增高,该病笔者在临床上遇到的全是女性,因HLA-B27阳性、血尿酸增高,被疑为AS甚至痛风,因手指指甲变化和皮肤及头发间有牛皮癣而被确诊。3.2as的临床意义由于上述诸多原因,有相当一部分病人难以及时确诊,长期被当做腰背筋膜炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症而耽误治疗,笔者曾遇一患病17年、被诊断为“腰椎间盘突出症”行腰椎牵引触发疼痛剧烈来就诊的退休民办教师,摄X线片脊柱已呈典型的“竹节样”变,骶髂关节也呈现融合表现,而另外有部分外地打工返乡看病诊断为AS的患者,由于单一的抗风湿治疗病情不得控制,CRP普遍增高,给以综合处理后,症状很快得以控制。由于AS有一个相对稳定的静止期,特别是年龄较大的患者和女性患者,其“静止期”可长达1年~数年,但因劳累、寒冷,其他疾病引起的身体抵抗力降低,AS可呈突然爆发状态,病人甚至于夜间下床行走以缓解疼痛,使部分患者不自觉的中断治疗,也是病情恶性发展的一个因素。笔者宋恒平曾遇一高校男性教授20年前即被笔者诊断为AS,由于惧怕药物的副作用,除非甾体类抗炎镇痛剂外,其他药物均不敢服用,因为药物说明书指出:柳氮磺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的,甲氨蝶呤是治疗肿瘤的免疫制剂,雷公藤对精细胞有抑制作用,一直发展到影像学表现骶髂关节硬化变窄、近乎融合,两髋关节间隙明显狭窄,终日被病痛折磨。所以笔者每遇到怀疑AS的患者,特别是青年男性,特别嘱咐追踪检查。对于血清阴性脊柱关节病的患者,及时辅以抗AS治疗。该类病人HLA-B27强阳性率极高,疾病发展也快,而50岁以后首发者较少,可能是抗HLA-B27的抗体增多,症状往往不很重,病程发展也较为缓和。3.3吡啶sasp类坚持抗炎、抗菌、抗风湿、抗骨化的治疗。(1)要及时鉴测CRP、ESR、UA、肌酸激酶、ASO。对于这些检验指标高者,要加用头孢类抗生素治疗,ASO偏高者主张用青霉素类静脉滴注,症状严重者,也可加用喹诺酮类治疗,血尿酸高者及时服用排尿酸药。(2)重视抗炎镇痛等非甾体类药物,如消炎痛、扶他林、萘普生、奥沙普嗪等的服用,临床症状严重者可加用地塞米松控制症状。(3)重视柳氮磺吡啶(SASP)的应用,作为AS治疗的标志性药物,无论在疾病的活跃期或静止期都要坚持服用,最大剂量可以1g、3次/d。SASP是5-氨基水杨酸(ASA)与磺胺吡啶(SP)的偶氨复合物,它可以抑制格雷伯氏杆菌,而AS的成因与格雷伯氏杆菌感染有关,在服药的过程中要碱化尿液,使尿液中的PH值保持在6.4~6.8之间,同时多喝水,防止尿路中沉积磺胺结晶。(4)抗风湿治疗:雷公藤、帕夫林、复方风湿宁胶囊任选一种,由于雷公藤对精细胞有抑制作用,青年男性多选帕夫林及其他抗风湿药物治疗。(5)甲氨蝶呤(MTX)的应用:口服药物中,笔者习惯SASP+雷公藤+MTX联合用药,但临床发现MTX可引起肝功能中的酶谱特别是转氨酶增高。笔者还发现1例服用MTX的过程中,指(趾)甲变软,停药后恢复,故对MTX的服用控制严格,该药1片为2.5mg,采取每周服用1次,即第一周1片,第二周2片,第三周3片,第4~9周4片,第10周3片,第11周2片,第12周1片,总疗程12周,计36片。由于叶酸与甲氨蝶呤在分子结构上类似,建议服用MXT的同时,加服叶酸片,减缓其副作用。(6)易赛普肌注每周1次,每次50mg,8~12周一疗程,可用于症状重者,本组未采用。(7)保暖、防寒、多接触日光,避免潮湿的环境下工作。注意姿势,挺胸走路,防驼背畸形。3.4hla-s17阳性与阴性患者临床资料的相关性HLA-B27抗原与AS的强相关性已被普遍公认,我们接触的AS患者95~96%HLA-B27均是阳性,年龄越轻越是强阳性,女性患者以弱阳性多见,阴性者往往发