麻醉期间呼吸管理

麻醉期间呼吸管理医院麻醉手术部麻醉中常见的呼吸异常一、呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻急性下呼吸道梗阻二、呼吸停止三、通气不足和交换障碍2呼吸道梗阻——急性上呼吸道梗阻病因舌根后坠机械压迫或阻塞：口腔肿物、血肿压迫误吸：呕吐物、分泌物、血喉痉挛麻醉器械引起的梗阻OSAS3临床表现呼吸急促呼吸气流减弱甚至消失颈部血管怒张牙关紧闭、肌肉紧张血压升高、心率加快“三凹征”可发展为循环衰竭4呼吸道梗阻——急性下呼吸道梗阻最主要原因：支气管痉挛常见于诱导和苏醒期临床表现哮鸣音呼吸费力、咳嗽呼气相延长肺顺应性下降5诱因慢性支气管炎浅麻醉气管刺激：导管过深、刺激隆突药物：硫喷妥钠、药物过敏哮喘患者使用β受体阻滞剂6处理解除病因和诱因β2受体激动剂：舒喘灵吸入麻醉药严重者使用阿托品、异丙肾、异丙嗪、糖皮质激素开胸手术者：“肺按摩”——反复挤扁肺再复张7呼吸停止respiratoryarrest心跳骤停后麻醉过深患者屏气：吸入麻醉药刺激可发展为心跳骤停呼吸暂停：颈动脉窦牵拉、CO2排出综合征、中枢抑制8通气不足和交换障碍通气不足麻醉药引起呼吸抑制高位阻滞膈神经阻滞手术体位：胸廓和腹部运动受限胸壁强直：芬太尼舒芬太尼、瑞芬太尼9换气障碍：V/Q比值失常分流：开胸手术、心内分流肺水肿支气管痉挛肺不张体外循环后：低心排、低CO2肺不张10维持正常呼吸功能的办法维持呼吸道通畅氧疗手法通气管理机械通气管理人工肺11维持气道通畅徒手法置入导气管：口/鼻咽通气道气管插管和气管切开喉罩（LMA）清除呼吸道内异物1213口/鼻咽通气道14LMA15气管切开气管插管16氧疗提升血氧含量，有利于组织摄取纠正V/Q比：低通气肺泡气体交换改善婴幼儿氧储备小，残气量大，麻醉后易发生低氧血症氧中毒：麻醉期间时间不长，高浓度氧很少引起氧中毒17鼻导管给氧：简便，适用于PaO2中度下降FiO2=20+4×氧流量开式面罩（Venturi面罩）：对鼻粘膜无刺激、舒适，鼻孔和口腔均可吸入，优于鼻导管氧气帐：可加湿、可调温度18手法通气管理扶助呼吸：顺着患者呼吸的趋势加压给氧，适用于存在自主呼吸，但通气不足者控制呼吸：自主呼吸消失者IPPV：长时间通气需注意肺萎陷PEEP：ARDS患者需注意麻醉深度、静脉回流、呼吸道分泌物清除、自主呼吸引起呼吸对抗19机械通气管理IPPVPEEPCPAP周大春教授会详细介绍20人工肺人工肺：体外循环膜式氧合器（ECMO）氧合免除机械通气高压力、高浓度氧所致肺损伤静脉-动脉：还可扶助循环；易引起气体栓塞；肺血减少，不利于肺恢复静脉-静脉：应用较多。插管容易；侵袭性小；氧合血可达全身静脉-静脉+低压、低浓度氧肺通气21静脉-动脉模式（Veno-arterialECMO）22静脉-静脉模式（veno-venousECMO）23呼吸道压力升高

的快速诊断24呼吸系统动态顺应性

(EffectiveCRSdyn)∆V/∆P25动态监测和记录

呼吸道压力/潮气量26呼吸系统的顺应性下降

和/或呼吸道阻力增加容量控制通气14---20cmH2O压力控制通气500----350ml27快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？28电话不通了!29呼吸道压力增高快速诊断三部曲1、将螺纹管和气管插管断开， 用简易呼吸器通气，感觉气道压力2、用吸痰管探查气管插管的通畅性3、胸部的体检：“望、触、叩、听”30病例一

气道压由14升高到25cmH2O31病例一

气道压由14升高到25cmH2O麻醉机吸气活瓣失灵！32病例二

气道压由14升高到20cmH2O33病例二

气道压由14升高到20cmH2O气管插管内痰栓！34病例三

气道压由14升高到30cmH2O35病例三

气道压由14升高到30cmH2O支气管痉挛！36病例四

气道压由14升高到45cmH2O37病例四

气道压由14升高到45cmH2O右侧张力性气胸！38我们常麻醉“命悬一线”的危重病人需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能正压通气）39 自主呼吸时的吸气 人工呼吸时的吸气

1、 胸内为负压 胸内为正压

2、 呼吸道内为负压 呼吸道内为正压

3、 心血管腔内压力减小 心血管腔内压力增大40需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、病变累及呼吸道,休息时有呼吸困难

2、食管气管瘘

3、支气管断裂

自主