经方中用药治疗绝经后月经少的临床体会

经方中用药治疗绝经后月经少的临床体会

杨林，中医博士、教授、博士带头人。受国务院特别任命为全国第一位著名中医专家、第一位继承人和第一位四川省著名中医药专家。笔者有幸跟师杨家林教授学习,聆听教诲,今采用现代统计学中聚类分析方法将老师治疗月经后期、月经过少的用药经验总结如下。1数据和方法1.1病例的来源全部病例均来源于成都中医药大学附属医院妇科就诊的月经后期、月经过少患者,共102例患者。1.2月经周期异常根据《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)“中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则”、《中医证候规范》以及全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》(第7版)拟定。月经后期:月经周期延后7天以上,甚至3～5个月一行,可伴有经量及经期的异常,一般认为连续出现2个月经周期以上。月经过少:经量明显减少,甚或点滴即净,月经周期可正常,也可伴周期异常,常与月经后期并见。每次行经时间<2天,或经行时间≥2天而月经总量少于30mL。1.3药物赋值的计算建立Epidata3.0软件数据库,收集杨家林教授治疗确诊为月经后期、月经量少患者的处方及其他临床资料,将每一味药物作为一个统计变量,药物按有=1,无=0赋值。1.4统计学处理方法采用SPSS13.0软件分析临床资料,计数资料以频数描述,计量资料采用(x¯±s)(x¯±s)表示,聚类分析采用治疗聚类分析方法。2结果2.1麻黄合并月表的年龄分布102例患者中,月经过少30例,月经后期32例,月经后期合并月经过少40例;其中年龄最小20岁,最大40岁,平均(32±1.53)岁;病程最短3个月,最长18年,平均(3±2.76)年。2.2药物频率分析：级频率结果见表1。2.3聚4类结果的比较以筛选的频率>10%的28味药物为基础,分别将药物聚为4～16类,结合临床实际情况和老师意见,将聚4类的分析结果整理如下。该统计学分析结果代表着老师治疗月经后期,月经过少的用药规律,涵盖了补肾、养血、活血、疏肝等各个方面,结果见表2。3讨论(1)肾、脾、肝三调营养血气从表2可以看出,补肾、健脾、疏肝三类药物占有很大的比例。补肾之品常用的有熟地、枸杞子、菟丝子、覆盆子、补骨脂、肉苁蓉、桑寄生、川续断;扶脾药物常用的有党参、山药、白术、茯苓、炙甘草;疏肝之品为柴胡、香附、炒川楝子、刺蒺藜。这是老师补肾、健脾、疏肝调经学术观点的具体体现。老师认为调经之法,以补肾扶脾为主,佐以疏肝。临床应用时强调补肾扶脾,疏肝调肝,首当重肾,次及肝脾。1983年老师首次提出“肾-天癸-冲任-胞宫”轴,指出肾-天癸-冲任-胞宫是月经产生的主轴,脏腑、气血、经络的协调活动是月经产生的基础,肾气充盛是月经产生最根本的原动力。故调经之本在于肾。肾为月经之本,肾藏精,精血同源互生,肾精化生阴血,而阴血为月经的物质基础。脾为后天之本,气血生化之源,为月经之血的物质来源。故《景岳全书·妇人规》曰:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室”。《女科经论》亦曰:“固肾扶脾,此为调经要道”。肝主藏血、主疏泄、司血海,为冲脉之本,主升主动,性喜条达而恶抑郁,是女性生理活动的枢纽,且肝以气为用,以血为本,体阴而用阳。肝的藏血功能为月经的生成提供了坚实的物质基础,而肝的疏泄功能对于调畅气机、维持月经的正常疏泄起到了至关重要的作用,“气血不和,百病乃变化而生”。肝脏通过疏泄气机,调摄全身血量,调畅情志,为脾散精,肝之余气,化为胆汁,与脾胃共同腐熟水谷,肝气随肝经上注睛明,开窍于目,中及两胁及两乳,下系少腹与奇经八脉,并围绕前阴,以维护女性生殖功能。综上,肾、脾、肝三藏的功能正常与否以及这三藏之间的协调作用对于月经的正常来潮具有十分重要的作用。故治疗上补肾填精,扶脾资源,疏肝凿渠,使气血化生有序,满溢有期,蓄溢有常,方可维持月经期量的规律恒定。故补肾、扶脾、疏肝是调经重要一环。(2)肾、肝、脾之平衡《黄帝内经》作为中医学的奠基之作,其中有很多关于妇产科方面的经典理论,最著名的是关于女性生理变化的论述,书中阐明:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七肾气平均,故真牙生而长极;四七筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。金代医家刘完素的《河间六书》亦提出了“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之,天癸已绝,乃属太阴经也”的观点,即根据不同年龄对肾、肝、脾论治有不同侧重。故老师认为根据患者不同年龄以及各年龄阶段的生理特点,提出调经有不同侧重和要求。青春期肾气初盛,肾精未实,月经虽已初潮,周期尚在建立,身体处于发育向上阶段,治法以补肾为主,尽快建立正常的月经周期,使之规律恒定。中年妇女,肾气平均,月经理应规律,然因经孕产乳、人流堕胎或外邪入侵数伤于血,肝易失养,疏泄失常致月经不调;治应疏肝调肝为主,兼顾补肾。更年期肾气渐衰,天癸将竭,冲任二脉逐渐亏虚,肾之阴阳易失平衡而致经不调,此时应注重补后天以养先天,同时注意调节肾之阴阳平衡,从而达到调节月经的目的;治法以健脾补肾、调节肾阴肾阳为主,在虚的基础上建立新的平衡。45岁以上妇女不必强调恢复正常月经周期,只要不出现月经过频过多即可。注意身心保健,以便顺利平缓的渡过更年期。(3)养血阴阴,阴血补老师在注重补肾、扶脾、疏肝的基础上,根据气血为月经的物质基础理论,还特别强调补益气血的重要性。女子以血为用,气血的充盛对于月经的正常有十分重要的意义。从表2分析,补气补血的药物占很大的成分,如当归、川芎、鸡血藤、白芍、黄芪、太子参、党参、丹参、首乌等。其中以四物汤为基础方剂。四物汤是张仲景《金匮要略》中胶艾汤化裁而来,由当归、熟地、川芎、白芍4味组成。张秉成《成方便读》去“补血者,当求之肝肾。地黄人肾,壮水补阴、白芍入肝、敛阴益血、二位为补血之正药。然血虚多滞,经脉隧道不能滑利通畅,又恐地、芍纯阴之性,无温养流动之机,故必加以当归、川芎,辛香温润,能养血而行血中之气者以流动之”。因生地凉血阴柔,白芍酸收,后期量少用之不宜。病情需要可改用砂拌熟地,养血而不滞胃,酒炒白芍则无酸收之弊。而当归为妇科调经要药,亦是临床常用的补血药,又具补血活血止痛之效,适用于血虚偏寒夹瘀滞的月经不调、闭经、痛经。《景岳全书》云:“当归味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”,故当归可重用,并可加鸡血藤养血活血通络,以助当归之力。因为四物汤有养血调经的作用,还有行血、补血、活血的作用。加上党参、黄芪、太子参、何首乌、大补气血,丹参、鸡血藤、白芍养血活血、川芎行气活血,使气血充盛、运行正常,则月经能正常来潮。中医认为凡寒、热、风虫、痰湿、七情所伤皆可导致月经异常,而以