石纯农先生治疗颅脑损伤经验

石纯农先生治疗颅脑损伤经验

史氏伤科是著名的中医创伤科，对国内外影响深远。这可以说是江南中医伤口科的奇葩。石纯农先生系石氏伤科第四代传人,石氏伤科泰斗石筱山先生胞侄。石纯农先生秉承前代经验,治疗颅脑损伤自成特色,疗效卓著。现将其经验整理如下。1阴治上虚以和胃石氏伤科[1~2]认为,伤损可分为2类:皮肉筋骨伤多有外表体征可见,统属外伤;相对而言,主要是气血失和,脏腑损伤的一类病证总称内伤,亦称内损。而脑震伤属头部内伤范畴。大都由于堕坠跌仆磕撞所致,也有间接震激影响所为,是一种外形无显著伤痕的内伤。《灵枢·卫气》云:“气在头者,止之于脑。”脑乃“灵明”之地,若伤及“灵明”,脑髓(海)震动,使瘀阻清窍,清阳浊阴升降失调而发病。始则眩晕呕吐,乃肝经症也,因伤而败血归肝之故。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆……与督脉会于巅。”缘于肝经受病,随其循行之脉,而妨于胃,胃气上逆,故为呕吐眩晕,是属厥阴而及于阳明也。若震激气壅,气机逆乱,血随而凝,瘀凝气滞阻遏于上,升降失司,神明被扰,可症见昏聩。日久稽留,因病致虚,体虚风阳上潜,乃由上虚所致。《灵枢·经脉》曰:“上虚则眩”,此为由肝而及肾者也。《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈。”肝主血,肾主精,肝肾相通,当归一治,故久眩不瘥,当属肝而及肾。治疗方面,初期治则,逆者降之,如呕吐服玉枢丹;闭者开之,可投苏合香丸,随症选用。汤剂则以柴胡细辛汤、天麻钩藤汤等疏肝理气、祛瘀生新、调和升降为主。后期治则,以补中益气、滋补肝肾及补气血为法,方选补中益气汤、杞菊地黄汤或八珍汤出入。2骨折类型及治疗原则石纯农先生在秉承前代经验的基础上,将颅脑损伤分为骨折、内伤2个方面论治。从颅骨骨折角度看,有颅顶骨折(从骨折形状分线性、凹陷性和穿入性骨折3型,并单独列出婴幼儿颅骨凹陷骨折处理;从骨折开放与否,分闭合性、开放性骨折2种)和颅底骨折。从内伤方面谈,有头脑损伤(脑震伤)、头面部外表损伤、头颅血肿(头皮下血肿)等。限于目前中医骨伤科所收病种,兹在此仅对头脑损伤进行重点讨论。2.1临诊中意表现石纯农先生认为,“头为诸阳之会”,头颅属清阳之区,内涵脑髓,位居最高,主司升降,所谓清阳上升,则浊阴下降,达到神清气爽,身心舒泰,思维正常,意通志明。凡是头颅受到外来暴力震激(坠落、撞击等因素),都可导致脑髓震动,瘀阻脑络,致使清阳不升、浊阴不降而发病,出现不同程度头脑损伤,严重者造成颅脑各部重要器官损伤,危及生命。受伤之初,轻症乃清阳为瘀浊所蟠住,致清阳不升,浊阴不降,而为晕、为呕、为吐,或见昏昏欲睡。多属实证,亦可夹痰、动风、动血。治宜祛瘀生新、调和升降;若重症伤及“灵明”,则属脑髓严重内伤,除头晕、头痛、呕吐等必具症状之外,还有神志昏迷(若为严重脑外伤,则多建议送西医急诊抢救),可出现2种危险证候:一是神志模糊,昏沉不省人事,不进饮食,生命在顷刻之间;一是头痛如劈,神志失常发狂,挽救困难。治宜芳香开窍、化瘀和胃、调其升降。而度过危重时刻,呕吐、昏迷可以逐渐消失,神志转清醒,步入稳定阶段的恢复期后,唯独头晕不易解决,需较长时间才能逐步得到减轻,甚至难以完全消失,此亦头颅内伤后期的重要特征。典型症状为头晕、头胀经常发作,天晴较好,刮风阴雨、天气变化时,头颅更觉眩胀不适,似有重物压顶、围圈箍头感,且伴心悸不宁、夜寐多梦、耳鸣眼花、记忆力减退、性格急躁等表现。其病机不离于虚,病在肝经,但也可见虚中夹实之象。治宜平肝益肾,安神镇静。另外,也有患者无明显外伤疼痛肿胀,也无头晕、呕吐、昏迷,仅仅出现语言繁多、神态反常、精神兴奋、夜不能寐等症状(此属现代医学精神分裂症范畴),则须积极采用现代医学方法治疗。2.2临床表现为治疗之法,从症状看,有轻重之分。头脑损伤的轻重以有无昏迷为准,无昏迷则属轻症,如见头晕、恶心、呕吐诸症;有昏迷则属重症,如见昏迷不醒,伴头痛、呕吐等危险表现。从时间分,有初期与后期之别。2.2.1中药、n神、治胃治疗有轻症、重症之别:(1)轻症者无昏迷,神志清楚,仅感觉头晕、呕吐等,可用柴胡细辛汤加减口服。方中除了主药柴胡、细辛、薄荷调节升清降浊,及当归、炙土鳖虫、丹参等化瘀,姜半夏、黄连降逆止呕之外,与石筱山先生用药相比,有其特别之处:第一,不单只用黄连止呕,且用左金丸,内有入肝经性温热之吴茱萸,既可制黄连苦寒之性,又切中“败血归肝”之意。第二,参入石菖蒲,加强开窍宁神、祛痰湿和胃之功,切中《神农本草经》中“主……开心孔……通九窍,明耳目,出声音”之意;第三,加入降香以加强化头面瘀滞之功,正如《本草经疏》言:“降真香,香中之清烈者也,故能辟一切恶气”,用之亦可助祛秽浊之气。第四,参入一部分化瘀药,意在使颅内聚居瘀血得以化散,即现代医学所谓可以减轻颅内压力。(2)重症昏迷者,首先,勿将其身体剧烈摇晃,保持周围环境安静,与家属交待病情。同时组织抢救:中药以芳香开窍、化瘀和胃、调其升降为法。苏合香丸1粒,捣碎,生姜2片泡汤调药灌服(若服药后情况改善,神志清醒,急救丸药可立即停止)。配合吸氧及脱颅压、止血、改善脑代谢等西药运用,甚至立即急诊手术治疗。此时,可予中药汤剂鼻饲,即以柴胡细辛汤加入天竺黄、陈胆南星、石菖蒲等药。在此,石纯农先生还加入羚羊角粉、钩藤增强平肝镇静安神之功,加入竹沥半夏则在于清痰热,豁痰以开结。并且服药亦有讲究,应分次频服,防其一次服药太多,胃不受纳,引起呕吐,而致药力不能吸收见效。2.2.2治上理,养肝利医宜从平肝益肾,安神镇静,即平肝安脑论治,方用天麻钩藤汤加减。用药除了以天麻、钩藤等潜阳熄风、平淡行血之品行血化瘀而不碍正,及佐茯神等以安神益志外,石纯农先生还加入珍珠母、石决明以重镇潜阳安神;北秫米针对“胃不和则卧不安”之谓,与半夏相须而用;加入枸杞子、沙苑子则补肝肾,涵肾水之不足;加入炙远志以安神、宁神。若经常头胀、头痛者,除了内服汤剂调理外,可加用针灸配合治疗。取穴:百会以及双侧风池、太阳。头痛重者,每天加服羚羊角粉0.03g,直到症状缓解减轻为止。同时注意安静休息,少用脑,不可多用目力,不可多说,不可动肝火发怒,节制性事。若要测验头脑损伤是否彻底痊愈,需要观察1、2年以上,特别是天气、季节变化时,是否再出现头晕胀眩、性情急躁等情况。另外,如有类似精神分裂症表现,中药可辅助从祛顽痰、开心窍、镇静安神、清心泄热、祛瘀行滞等方面调治。3脑外伤,肝肾不例1:李某,女,53岁,2008年11月4日初诊。主诉:颅脑外伤后伴头昏、头痛3周,加重1天。病史:患者于10月16日车祸致伤入院,当时头痛、头昏,伴恶心、呕吐,有意识不清史。经西医保守治疗,神志清醒,渡过危险期后而来本院康复治疗。入院时,患者诉头晕、头痛,项强,转头则痛。诊见:头左侧强迫卧位摆放,四肢活动尚可,语言尚清,纳食可,留置导尿管,大便秘结,夜寐欠安,舌红、苔略腻,脉弦涩。既往有冠心病史半年,曾服麝香保心丸维持治疗,现无胸闷不适。查体:神志清,精神略差;头颈强迫左侧卧位摆放,屈颈试验不配合,头颅部无明显畸形,顶枕部局部压痛,双眼深度近视,无复视,双侧辐辏反射尚可,视野正常,嗅觉可,额纹对称,鼻唇沟等深,伸舌居中,口角无偏歪;双侧肱二、三头肌腱反射存在,双上肢肌张力正常,屈伸活动肌力V-级,双下肢肌张力正常,屈伸活动肌力Ⅴ-级,双膝踝反射存在;双侧巴氏征、克氏征及霍夫曼征阴性。辅助检查:头颅CT示(外院,2008年10月16日):双额叶脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血,左颞叶硬膜下血肿,枕骨骨折,右顶枕部头皮下软组织肿胀。西医诊断:颅脑外伤(双额叶脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血,左颞叶硬膜下血肿,枕骨骨折,右顶枕部头皮下软组织肿胀)。中医诊断:脑外伤,肝肾气血不和。治拟补益肝肾,通络安神法,处方:天麻、钩藤、当归、白芍、麦冬、炙甘草各10g,蒺藜、北秫米(包煎)各12g,黄芪、川芎各15g,桃仁、红花、制半夏、陈皮各6g,大枣5枚。7剂,每天1剂,水煎服。11月12日二诊:患者诉项强未减,时有头晕,目糊,夜寐不实,纳食不香,导尿管已经拔除,觉小便费力,解出时疼痛,大便秘结,舌红、苔黄腻,脉弦涩。治拟补益肝肾、安脑宁神法。处方:天麻、黄芪、北秫米(包煎)各15g,钩藤、蒺藜、石菖蒲、远志、麦冬、怀牛膝各12g,炒白术、川芎各9g,丹参、葛根各20g,菊花、炙甘草各6g。7剂,每天1剂,水煎服。11月19日三诊:患者诉头晕、目糊减轻,无头痛,项强略减,食欲略增,夜已能寐,小便解出费力,疼痛症状减轻,大便秘结,舌红、苔略腻,脉弦涩。再守原方出入,处方:天麻、黄芪、北秫米(包煎)各15g,钩藤、蒺藜、石菖蒲、麦冬、知母、炒白术、怀牛膝各12g,丹参、葛根各30g,远志、菊花、炙甘草各6g。7剂,每天1剂,水煎服。11月26日四诊:患者诉坐起时略感头晕、呕吐,项强已愈,纳食、夜寐如常,小便正常,大便已行,舌红、苔略腻,脉弦细涩。治拟益肾健脾安神调理,处方:天麻、黄芪、北秫米(包煎)各15g,钩藤、蒺藜、石菖蒲、炒白术、怀牛膝、制半夏各12g,丹参、葛根各30g,远志、麦冬、炙甘草各6g。7剂,每天1剂,水煎服。共服药治疗月余,患者自诉头晕减轻,无头痛、呕吐,项强好转,行走、活动基本正常。半年后随访,已如常人。例2:宋某,男,50岁,2008年2月26日初诊。主诉:颅脑外伤后头昏、复视伴双下肢乏力3月余,加重半天。2007年11月22日车祸致伤,当时后头痛,伴恶心、呕吐,意识不清,后曾有烦躁不适等外伤性精神症状,予西药止血、脱水降颅压、改善脑代谢及镇静等治疗,神志清晰,外伤性精神症状消失,病情稳定后来诊。诊见:头胀、头晕、头痛,目糊不适,四肢活动尚可,语言尚清,记忆力尚可,纳可寐安,二便调,舌黯红、苔薄腻,脉弦。查体:神志清,精神可,言语欠流利,查体合作,自主体位,扶入病房。头颅部无明显畸形,枕部局部轻压痛,双眼复视,辐辏反射尚可,颈软;双侧肱二、三头肌腱反射存在,双上肢肌张力及屈伸活动肌力尚正常,双下肢肌张力略高,屈伸活动肌力Ⅴ-级,双膝反射亢进,双踝反射正常,双侧巴氏征、克氏征及霍夫曼征阴性。辅助检查:头颅CT示(外院,2007年11月22日):颅脑外伤,双额叶血肿,左颞叶硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤,右枕骨骨折。西医诊断:颅脑外伤(双额叶血肿,左颞叶硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤,右枕骨骨折)。中医诊断:脑外伤,肝肾气血不足。治拟平肝益肾、安神明目。处方:天麻、北秫米(包)、谷芽、赤芍、白芍、当归各15g,川芎、远志、菊花各10g,白蒺藜、枸杞子、夜明砂各12g,黄芪30g,合欢皮20g。7剂,每天1剂,水煎服。3月7日二诊:诉仍有头晕、头痛,目糊见好,咽燥,腰膝酸软乏力,纳食已增,唯觉胃脘闷胀,夜寐不实,舌略暗红、苔薄,脉弦。属颅脑损伤后期肝肾不足。治拟滋肝肾、安神为法,予石氏伤科颅脑损伤方调理。处方:天麻、蒺藜、合欢皮、枸杞子、茯神、白术、山药、龟板各15g,石决明、珍珠母各30g,钩藤(后下)10g,远志、陈皮各6g,川芎9g,佛手、赤芍、白芍各12g。7剂,每天1剂,水煎服。3月15日三诊:诉头晕、头痛略减,但阴雨天加重,目糊不适,右眼尤甚,咽燥,腰酸,食欲尚可,微感胃胀,夜寐渐安,舌红