高血压社区分级分层治疗

社区慢病管理：

高血压的社区分级分层治疗我国高血压的流行特点存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。几次全国普查显示

高血压患病率不断升高中国高血压防治指南2005年修订版我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿目前我国高血压患者的高血压

知晓率、治疗率和控制率都很低中国高血压防治指南2005年修订版2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年高血压防治的“三个1/3”高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制；高血压的定义和分级分层高血压的定义在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南2005年修订版高血压的危害血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比<120mmHg者增高40%，在140~149mmHg则增高130%2我国10组人群研究首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90中国高血压防治指南2005年修订版高血压危险分层根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者分为4层危险程度低危中危高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版高血压危险分层的意义按危险分层，估计患者10年发生主要心血管事件的危险：对高血压患者进一步细分；为个体化治疗提供依据，确定治疗方案；帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗危险分层需考虑影响预后的3类因素收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁，女性>65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动心血管病危险因素脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变并存的其它疾病左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿糖尿病靶器官损害中国高血压防治指南2005年修订版心血管病危险因素的评估血压*

收缩压和舒张压水平（1~3级）年龄*

男性＞55岁，女性＞65岁吸烟*

血脂异常*

总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值早发心血管病家族史*

直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖*

腹型肥胖腰围男性≥85cm女性≥80cm，体重指数（BMI）≥28缺乏体力活动*

每日体力活动总量折合不足2000步的活动量中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*社区可查靶器官损害情况的评估心脏损害超声心动图：动脉粥样硬化颈部超声：血清肌酐轻度升高*肾功能检查：血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*社区可查并存的其它疾病的评估脑血管病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病*心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病*糖尿病肾病肾功能受损蛋白尿外周血管疾病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*社区可查按危险分层，量化地估计预后危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版各层高血压未来10年危险程度病人危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血压的分层治疗评估初治患者和选择治疗策略2005年中国高血压防治指南(修订本).于不同日多次测量收缩压140～179或90～109mmHg评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病开始改善生活方式危险分层高/很高危中危低危立即药物治疗随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗初治降压的分层治疗危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立刻药物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南2005年修订版抗高血压治疗的分层绝对效益危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率治疗的绝对效益（每治疗1000病人/年防止的主要心血管事件）血压每降低10/5mmHg低危病人＜15％＜5%中危病人15％～20％5－7%高危病人20％～30％7－10%很高危病人≥30％＞10%2005年中国高血压防治指南(修订本).*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死抗高血压治疗的绝对效益我国4项临床试验的综合分析：收缩压每降低9mmHg或/和舒张压每降低4mmHg2005年中国高血压防治指南(修订本).减少36%减少3％减少34％脑卒中危险冠心病总体主要心血管事件*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死降压目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。多项大规模临床研究均证实：达标将大大降低各种心血管事件发生率。普通高血压患者严格控制在140/90mmHg以下糖尿病和肾病病人降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可以进一步降低。2005年中国高血压防治指南(修订本).2007ESC/ESH高血压指南：

降压治疗新要求确诊为心血管疾病或糖尿病的高血压病患者，强调其血压控制目标更低为130/80mmHg。应对患者的不同情况选择个体化治疗。多种抗高血压药物联合治疗策略。JournalofHypertension2007;25:1105-1187降压治疗的原则逐步降压：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值>50%，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物2005年中国高血压防治指南(修订本).常用降压药的选择原则降压药的选择参考以下各点：有其他心血管病危险因素；靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；降压药影响的其它疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况剂治疗对象的支付能力2005年中国高血压防治指南(修订本).常用的降压药钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物β阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦2005年中国高血压防治指南(修订本).常用降压药--钙拮抗剂适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、急性心肌梗死、不稳定心绞痛非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞、病窦综合征维拉帕米地尔硫卓中国临床研究国际临床研究长效CCB非洛地平缓释片HOT-CHINA/FEVER/FACTSHOTV-HeFT氨氯地平－VALUE/ASCOT等硝苯地平控释片－INSIGHT/ACTION等短效CCB硝苯地平平片STONE/CNIT16项荟萃分析尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES非洛地平缓释片：唯一拥有

中国循证医学证据的长效CCBWongM.JCardFail.2000Mar;6(1):19-28非洛地平缓释片

达标率和安全性高刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294达标率(%)4.41.62.51.61.80246810不良反应发生率（%）0246810时间（周）无严重不良事件发生0204060801000246810时间（周）28.750.9767.3578.7886.97N=53040HOT-China研究：在5万例中国高血压患者中验证了非洛地平缓释片的疗效和安全性常用降压药--β阻滞剂适应症禁忌症常用药物β阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔β阻滞剂是基础降压用药临床试验表明：

阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI一样好。国内外指南均强调：

阻滞剂是大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。

阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。对于无并发症的年轻高血压患者可积极考虑

阻滞剂对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用

阻滞剂常用降压药--ACEI和ARB适应症禁忌症常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄卡托普利依那普利雷米普利福辛普利西拉普利血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦常用降压药--ACEI和ARB血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。单药与联合治疗的考虑初始单药治疗用于：有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于：2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议：小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药2007ESC/ESH高血压治疗指南：

抗高血压药物的联合治疗JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制剂钙拮抗剂α受体阻滞剂血管紧张素I受体拮抗剂β受体阻滞剂噻嗪类利尿剂实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用是

理想的联合降压治疗方案FrishmanWH,etal.AmJHypertens.2006Apr;19(4):388-95M-FACT研究提示：倍他乐克缓释片与非洛地平缓释片联合应用强化降压，疗效更好，且耐受性更佳理想的联合降压治疗方案第一步非洛地平缓释片5mg第二步第三步第四步第五步非洛地平缓释片5mg＋美洛托尔/低剂量的ACE抑制剂非洛地平缓释片10mg＋美洛托尔/低剂量的ACE抑制剂非洛地平缓释片10mg＋美洛托尔/高剂量的ACE抑制剂非洛地平缓释片10mg+美洛托尔/高剂量的ACE抑制剂+低剂量其他降压药/利尿剂LennartHansson,AlberoZanchetti,SGeorgeCarruthers,etal.Lancet1998;351:1755-62*治疗二周目标血压SDP仍大于140mmHg和/或DBP仍大于90mmHg****HOT-CHINA典型高血压病例及药物治疗高血压的7种典型病例轻度高血压中轻度高血压高血压并发左心室肥厚高血压合并2型糖尿病高血压合并代谢综合征高血压合并冠心病高血压并发脑卒中高血压的7种典型病例

-轻度高血压病例介绍：男性，43岁体重指数23血压148/96mmHg心率86不吸烟，多年饮酒。工作压力大，长期精神紧张原发性高血压高血压分层：低危血压水平：1级高血压无心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式12个月血压未达标，开始药物治疗首选β阻滞剂3个月后仍未达标，联合CCB高血压的7种典型病例

-中轻度高血压病例介绍：男性，40岁体重指数30血压166/106mmHg心率76血脂正常上限吸烟史，高盐饮食原发性高血压高血压分层：中