内分泌科唐美丽一例糖尿病酮症酸中毒合并急性重症

暨南大学附属第一医院护理病例库案例案例题目：一例糖尿病酮症酸中毒合并急性重症胰腺炎患者的护理案例书写者：所在科室：4月制摘要、核心词【摘要】总结一例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者个性化健康管理办法。对一例近3月每日饮约3L可乐及其它饮料、暴饮暴食、日均2包烟、每日坐电脑前近18小时所引发的急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者进行医护一体化精心的治疗、护理及健康管理。从危重症到转归，从不认识糖尿病到掌握好糖尿病有关知识，血糖控制达标，总住院长达32天，变化了患者某些生活上不良的生活习惯及对的看待糖尿病的见解、自我管理好糖尿病。个性化健康管理的重要方法涉及：医护一体化全方面评定患者，针对现存问题进行对症治疗及护理，协助患者寻找存在问题的因素，调节治疗方案，待患者病情好转稳定后与患者共同制订量身式的糖尿病个性化管理，涉及血糖抱负的控制目的、体重，血脂，糖化血红蛋白，运动，糖尿病饮食，用药，胰岛素注射，使用血糖监测日志，参加逢周五门诊专科专家一对一的糖尿病教育，参加每七天一至周五下午四点的糖尿病参加教育课程，全程患者主动参加。【核心词】急性重症胰腺炎糖尿病酮症酸中毒健康管理前言糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素局限性和升糖激素不适宜升高引发的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为重要体现。1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生DKA，常见的诱因有急性感染、胰岛素不适宜减量或忽然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、精神刺激等，因其代谢性酸中毒、电解质紊乱、脱水等可造成腹痛，合并急性胰腺炎的发生率为10%～15%，而重症急性胰腺炎是消化系统多发危重症之一，发病急，进展快。死亡率高达40%以上，合并糖尿病酮症酸中毒若治疗护理不及时死亡率高达50%以上。我科于3月8日收治1例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒的患者，经主动救治与精心护理后，好转出院。现介绍以下。病例介绍1.患者普通资料患者招先生、男性、31岁、已婚、网络游戏开发者、高中学历。3月8日入院、医疗状况为自费。2.疾病介绍（1）入院主诉：多尿多饮2周，腹痛8小时。（2）现病史：患者2周前无明显诱因出现多饮，日均8-9升，伴有多尿，自诉小便尿量日达数升，具体量未能阐明，无明显体重下降，当时未予重视，未做特殊解决，仍多尿多饮。今天凌晨4时忽然出现上腹痛，呈绞痛，可向背部放射，伴有恶心呕吐，非喷射状，呕吐少量胃内容物，胃容物非咖啡色，可见少量血丝，胸闷，无胸痛，当时未予特殊解决，今天上午9时由家人带至我院急诊就诊，考虑“腹痛查因”，予“护胃、利复星抗感染”等治疗，症状稍缓和。之后患者生化：β-羟丁酸1.47mmol/L，葡萄糖20.65mmol/L，考虑存在糖尿病酮症酸中毒。为进一步治疗，急诊拟“糖尿病酮症酸中毒”收入院。发病以来患者无发热，无头痛，无胸痛，纳眠可，体重无下降，胃纳差，睡眠差，大便日均2次。3.既往史：（1）“慢性前列腺炎”病史1年余。（2）痛风性关节炎病史2年余，今年无发作。（3）3月份曾在我院行左侧声带息肉切除术。（4）去年曾因“头痛”自测血压发现收缩压高达190mmHg。4.个人史久居广东，无疫区、疫情、疫水接触史，日均2包烟，无酒嗜好。5.家族史：否认家族中有类似患者，否认有家族性遗传病。6.患者诊疗：（1）糖尿病酮症酸中毒（2）上腹痛查因：慢性胃炎？急性胰腺炎？急性冠脉综合征？（3）痛风性关节炎（缓和期）（4）高尿酸血症（5）重度脂肪肝入院时患者状况及解决：1.生理评定：入院时体温36.8度，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压136/86mmhg，轮椅入院，有胃部疼痛，伴口渴、乏力，随机血糖20.4mmo/l，使用低血糖风险护理单评定：患者不存在低血糖风险（初诊）；疼痛评定：数词语描述4分；患者疼痛明显。无法使用糖尿病足护理单评定；跌倒风险评定：跌倒风险因子评分1分；压疮风险评定：NORTON评分18分；ADL评分90分。Caprini静脉血栓评分2分。2.心理评定：患者性格偏内向，不善体现，因上腹剧痛，难以忍受，呈焦虑状态，对糖尿病有关知识一无所知，比较茫然，不相信自己血糖高，不相信自己得了糖尿病，紧张本身疾病及病情发生发展。本次住院患者但愿腹痛能够治愈，但愿能掌握糖尿病有关知识及技能。3.社会评定：患者为青年男性，广东人，网络游戏开发者。育有1子，爱人与子体健，家庭不和谐，计划与对偶办理离婚中，日常大部分时间忙于网络游戏开发交流，与周边邻居及同事相处关系普通，家眷对患者的病情予以很大的关注，对患者的治疗是非常支持的。家庭经济可，患者医疗费用支付方式为自费类型。4.入院后诊疗通过：患者8/311:30分入院后予一级护理，根据病情及自理能力调节级别护理；糖尿病饮食；诉有恶心不适，予胃复安100mg肌注、奥西康(20mgIVGTT)护胃、力平之200mg口服降脂，急查血、NIK液治疗、曲马多100mg肌注止痛，指导家眷精确统计24h出入量，因腹痛明显予暂禁食等对症治疗,19:00在医生陪伴下外出急查DR腹部平片+上腹CT检查，CT成果考虑为急性重症胰腺炎，请ICU会诊后，随即转入ICU科,予鼻空肠管减压，NIK补液、胰岛素降糖，人工净化血液、先锋美他醇（2gq8hIVGTT）、奥硝唑（100mlq12hIVGTT）控制感染，克制胰腺分泌，保护重要器官（肝、肾、脑、胃等），调节胃肠道功效及机体水电解质、酸碱平衡，营养支持等治疗。患者生命体征平稳，经消化科会诊后13/3转入消化科接受后续治疗。转消化科后予普妥利康+奥立妥联合抗感染、护肝、克制胰腺分泌、营养支持等对症治疗；患者于19：14分出现左上腹剧痛，难以忍受，伴大汗淋漓，呈持续性发作，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹胀、便秘，无腹泻、粘液脓血便，查体可见全腹软，左下腹有压痛，无反跳痛，予曲马多止痛治疗后，患者仍诉疼痛难忍，患者及家眷规定转回ICU科治疗，消化科医师待ＩＣＵ医师会诊后同意转ＩＣＵ作进一步诊治。转入后继续予抑酸、护胃、克制胰酶分泌、维持水、电平衡和营养支持治疗，3/15复查腹部CT示：1、急性胰腺炎，周边渗出积液较前明显增多；2、重度脂肪肝，副脾；3、双下肺炎症，双侧少量胸腔积液。现患者生命体征平稳，无诉不适等症状，ICU医师联系我科医师会诊后，16/3转至我科继续治疗，转入后心电监护、中流量吸氧/qh，继续予鼻空肠管减压，肠内营养混悬液分六次/天少量多次鼻饲，胰岛素降糖，普妥利康(1.125gBID)、奥硝唑（100mlq12hIVGTT）控制感染，克制胰腺分泌，保护重要器官（肝、肾、脑、胃等），调节胃肠道功效及机体水电解质、酸碱平衡，营养支持等对症治疗，完善有关检查，观察病情变化、血糖变化及健康教育。四、实验室检查及辅助成果检查：实验室检查阳性成果日期葡萄糖β-羟丁酸淀粉酶肌酸激酶乳酸脱氢酶总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白甘油三酯8/323.4/19426645611.440.345.2243.089/319.73/32018134610.070.452.9122.9810/38.01.64117//3.390.501.094.4411/313.10.9437//3.780.651.34.0412/39.449//4.430.662.23.7513/319.00.033268/4.30.662.532.5714/314.80.3425//////15/316.10.6417//////16/312.70.04///////19/313.23/46//////24/34.74/59/2623.140.841.562.330/38.22/49//////参考值3.89--6.11mmol/l0.02--0.27mmol/l>125IU/L26—174U/L109—245U/L3.1--5.7mmol/L0.91--2.05mmol/L1.57--3.76mmol/L0.56--1.7mmol/L日期白细胞计数嗜中性粒细胞比例淋巴细胞比例白蛋白球蛋白总蛋白尿酸钾8/3///////4.229/322.1288.825.0950.219.369.55664.5310/314.1854.946.49/////11/39.3680.5310.4831.817.449.2/4.2512/38.0176.9911.5623.119.252.3/4.1813/310.3578.1710.8332.621.053.625817/3：3.2314/39.8176.3811.53////19/38.5469.521.933.927.761.6/4.2424/3///36.123.359.43624.18参考值4-1010^9/L50-70%20-40%40—55g/l20—40g/l65-85g/l210—420umol/L3.5-5.5mmol/l日期项目成果参考值16/3糖化血红蛋白9.84-6.1%24/3糖化血清蛋白241122-236umol/l30/3空腹C-肽（C-P）2.520.78-5.19mmol/l30/330分钟C-肽（C-P）4.24（0.78-5.19）30/31小时C-肽（C-P）6.51（0.78-5.19）30/32小时C-肽（C-P）9.38（0.78-5.19）30/33小时C-肽（C-P）10.78（0.78-5.19）30/3空腹血糖5.383.89-6.11mmol/l30/3餐后30分钟血糖10.663.89-7.830/3餐后1小时血糖13.243.89-7.830/3餐后2小时血糖10.663.89-7.830/3餐后3小时血糖9.283.89-7.8l（2）辅助检查成果：8/3彩超检查显示肝脏增大，重度脂肪肝。DR腹部平片检查示右上腹小肠郁张。上腹CT检查示急性胰腺炎并胰周少量渗出。28/3复查

13/3彩超腹腔积液检查示左上腹脾与左肾间隙内液性暗区，考虑局限性积液可能。上腹CT平扫检查示考虑左下肺炎症，15/3上腹CT平扫检查示双下肺炎症，双侧少量胸腔积液。四、患者住院治疗护理全过程1.重要治疗状况（1）普通治疗：鼻空肠管持续减压，普妥利康(1.125gbidIVGTT)、奥硝唑（100mlq12hIVGTT）控制感染，奥西康（40mgbidIVGTT）、南国春（30mg/po/tid）调节胃肠道功效，沐舒坦（30mgbidIVGTT）化痰，芒硝外敷腹部（500gbid消肿止痛，思他宁（3g从6ml/h根据病情好转降至1ml/h持续微量泵泵入）克制胰腺分泌，肠内营养混悬液[百普力：分六次/天少量多次（83ml-150ml）鼻饲，从少量流质饮食——半流——糖尿病餐饮食过渡],尽快恢复患者经口饮食以恢复胃肠道功效，翰宁（20mg肌注qd），白蛋白（50mlIVGTT）,GIK液（IVGTT）、硫辛酸（IVGTT）等治疗保护重要器官（肝、肾、脑、胃等），营养神经，调节机体水电解质、酸碱平衡，营养支持。（2）胰岛素降糖治疗：16/3转我科后予胰岛素泵治疗[（基础25U-34.5/天），根据鼻饲量及进食量泵入餐前大剂量胰岛素]、30/3停止胰岛素泵治疗，方案改为优泌乐三餐（6U、6U、6U）+来得时（30/339U—2/414U—4/412U/qn）/IH。出院带药：来得时12U/qn/IH；优泌乐早6U、中6U、晚6U/IH；南国春30mg/bid/po；丽平之200mg/qd/po。2.重要护理问题（1）体温高：与急性胰腺炎、肺部感染有关（2）腹痛腹胀、头部钝痛：与急性胰腺炎急性期所致腹部感染、全身炎症反映所致脑水肿、胃肠道水肿有关（3）营养低于机体需要量：与胃空肠管减压、禁食、摄入局限性有关（4）水电解质紊乱：与机体摄入局限性有关（5）知识缺少：缺少糖尿病自我管理方面知识、糖尿病饮食、自我血糖监测、胰岛素注射技术、防止并发症等有关知识，与首发糖尿病信息来源局限性有关（6）潜在并发症：有低血糖发生的风险：与使用思他宁、胰岛素泵治疗有关；有深静脉血栓（DVT）发生的危险：Caprini血栓评分4分，属于中危与肥胖、糖尿病、CVC及CRRT置管有关3.重要护理方法（1）严密监测生命体征，观察患者体温的变化，主动控制感染，确保抗菌药合理有效的摄入，消除全身炎症因子。（2）CVC定时换药，深静脉穿刺口有渗血、敷料卷脱随时换药。（3）CRRT导管留置期间，应每日用碘伏消毒置管处皮肤1次，并更换置管处无菌辅料，保持穿刺部位清洁、干燥。定时更换导管出口处的手术薄膜或包扎敷料。亲密观察留置导管皮肤周边有无红肿、疼痛、有无脓性分泌物。一旦发生感染，如体温超出38℃，应立刻拔除导管，并同时使用抗生素治疗【1】。（4）每日予CVC管、CRRT管进行无菌生理盐水20ml脉冲式冲管、6-8ml肝素正压封管，临时不用的静脉通路24h封管一次。（5）启用疼痛护理单，予禁食，胃肠减压，遵医嘱予抑酸、抗感染等治疗。亲密观察患者腹胀、腹痛状况，腹痛的性质和程度，有无腹肌紧张、压痛和反跳痛、肠鸣音状况。在观察腹胀腹痛这二项指标中，腹胀的程度往往更能反映病情严重程度【2】，因此，有腹胀不适加重时立刻告知医生解决，并观察疼痛症状有无缓和及其不良反映。（6）腹痛发作时予安慰、激励患者，并解释病情，嘱咐家眷24h陪伴左右，嘱卧床休息，待病情缓和后激励适宜运动，分散患者的注意力。（7）保持CVC管道畅通，确保思他宁液在规定时间内精确输入，24h更换一次输液管道。（8）对的使用芒硝外敷腹部，一日两次，减轻腹胀腹痛症状。（9）分阶段饮食护理：①患者急性胰腺炎急性期：遵嘱予持续胃肠减压，严格执行禁食制度，禁食后常出现电解质紊乱，及时从CVC置管处滴注补充液体，同时予肠外营养确保每日机体足够的热量需求。②患者急性胰腺炎恢复期：在营养师的指导下，为患者制订个体化的护理计划，精确准时鼻饲肠内营养混悬液（百普力）从少量一天六次过渡到一天三次(83-150ml)，观察鼻饲后患者有无腹痛、腹胀等不适，及时与医生沟通以调节饮食计划，待患者无诉腹痛，转氨酶恢复正常后，尽快恢复患者经口饮食以恢复胃肠道功效，嘱患者进食少量无脂高碳水化合物流质，如粥水、牛奶，米汤、菜汤等，从小量到多量，待病情逐步稳定后，改为低脂半流饮食，如白粥、粉面等（100g-150g），逐步过渡到糖尿病餐（正常饮食），切忌暴饮暴食，禁食酒类、辛辣、烧烤、咖啡、浓茶等食物，以满足机体营养需求。（10）进行一体化医护共同查房，协助患者找出本次得病的因素，关注患者病情及用药后反映。（11）基础护理：急性期做好患者口腔、会阴、皮肤等护理，床单被褥保持清洁干燥，每日温水抹浴，稳定时指导患者皮肤护理，多饮水，注意个人卫生等。（12）心理护理：患者发病急，急病早期，没有思想准备，对疾病茫然，缺少疾病有关知识，情绪焦虑、情绪不稳及低落，我们采用下列护理方法：①应多与患者及家眷进行有效的沟通，及时发现问题，针对不同的心理状态，采用不同的护理方法。如留置胃空肠管、CVC管等给患者带来的不适和恐惧感。②激励患者树立战胜疾病的信心，具体解说疾病有关知识，使患者对的认识和看待疾病，与他分享好的案例，树立信心和恒心。③给患者安排安静、舒适、温湿度正常的房间，主动关心、陪伴患者，以耐心、爱心、同情心看待患者，尽量满足患者需求。④激励患者家眷24h陪伴，以正能量多关心、支持及激励患者，使患者情绪平稳，保持良好状态。（13）血糖管理及健康宣传教育：待患者病情平稳好转后，情绪良好时，一点一点予以患者解说糖尿病有关知识，解说其使患者熟悉糖尿病“六架马车”，以下列方法：①发放糖尿病教育资料及血糖监测本，教会患者学会自我登记血糖，解说监测血糖的办法及重要性，解说低血糖及高血糖的危害，建立血糖监测本。②教会患者及家眷胰岛素注射办法及有关知识，特别强调胰岛素针头一次性更换等知识，指导后在血糖本上写上“指导注射”，并在用餐时指导患者自行注射胰岛素，并在住院期间掌握胰岛素注射技巧及有关知识。③指导患者对的用药，解说自行停药、减药的危害及勿私自停药减药的重要性。④指导患者运动有关知识，涉及运动前后监测血糖、运动时间、运动种类、运动期间可能发生低血糖等知识。⑤指导糖尿病饮食，解说糖尿病饮食有关知识及注意事项，教会患者自己计算每日饮食的热量及饮食原则。⑥激励患者参加每七天五糖尿病门诊专科专家一对一的糖尿病教育，激励患者及家眷主动参加每七天一至周五下午四点的糖尿病健康教育课程。⑦出院迈进食出院宣传教育，激励患者分享及回想住院期间学到的糖尿病有关知识，巩固患者糖尿病有关知识，本例患者出院后使用三短一长胰岛素注射治疗，出院前向患者再次阐明胰岛素的目的、办法、注意事项等。⑧嘱患者出院后防止感冒，纠正不良生活习惯，定时复查，准时用药，不适随诊。4.患者结局患者住院共32天，辗转3大科室（内分泌、ICU、消化科、ICU、内分泌科）。通过细致的观察和精心的护理，及时控制患者急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒的发生，护理上予以一系列的护理方法。患者从3月8号入住我科，根据患者主诉及症状予以禁食，护胃、抗感染、NIK液降糖等治疗，当天晚上急查DR腹部平扫检查，成果显示：重症急性胰腺炎，即转入ICU科进行救治与治疗，实施24h不间断特别护理，通过禁食、胰岛素控制血糖、生长抑素、抑酸、抗感染、鼻饲空肠内营养液等对急症解决后予3月13号11:00转入消化科对症胰腺炎的治疗，在消化科期间，腹痛等病情加重当天22:00又转回ICU科治疗，待患者生命体征平稳，病情好转予3月16号转回我科进行血糖的调节治疗，持续抗炎、营养补液、调节血糖，期间淀粉酶逐步恢复至正常值，从禁食到恢复到正常饮食，血糖从波动较大逐步波动稳定，行馒头餐实验后考虑患者需短期胰岛素治疗，出院前多次进行胰岛素注射的培训，出院时已经掌握胰岛素注射技巧。病情好转平稳后予4月8号出院。出院后一周电话随访，患者胃纳正常，无诉特殊不适，空腹血糖控制在5-7mmol/l，餐后2h控制在6-10mmol/l，患者诉出院2周后回院复查。五、经验分享通过医护一体化查房，为患者制订了适宜的治疗护理方案，患者的痊愈及血糖良好的控制都离不开医、护、患三方共同的努力。医护一体化查房：患者自诉有“慢性前列腺炎”病史1年余、痛风性关节炎病史2年余，今年无发作、3月份曾在我院行左侧声带息肉切除术，术后恢复良好，术后无规律饮食，因烦渴口干每日饮约3L可乐及其它饮料、日均2包烟、缺少运动、每日坐电脑前近18小时，入院前2周无明显诱因出现多饮，日均8-9升，伴有多尿，当时未予重视，直至8/3凌晨4时忽然出现上腹痛，呈绞痛予我院急诊就诊，共同协助患者寻找急性重症胰腺炎及糖尿病首发的因素。入院时患者上腹痛，呈绞痛，可向背部放射，伴有恶心，呕吐，非喷射状，呕吐少量胃内容物，胃纳睡眠均差，生化显示酮体1.47mmol/l，GS20.65mmol/l，甘油三酯11.45mmol/l，淀粉酶320U/L等检查，患者急性胰腺炎明确，医生考虑为糖尿病血糖明显升高，使血脂异常升高为诱因引发的急性胰腺炎可能性大，需经血液净化血脂分离治疗，这类患者约有20%DKA病人合并急性胰腺炎。合并急性胰腺炎的DKA，肝功多