复合式小梁切除术治疗青光眼38例的个性化护理

复合式小梁切除术治疗青光眼38例的个性化护理

目前，中国许多医院的抗癫痫手术方法采用简单的梁移植，该方法允许浅前村民的发病率高，对眼压没有影响，并且长期控制眼压的效果不理想，这增加了术后视功能受损的发生率。因此，这种手术方法在一些中国医院被复合式小梁移植所取代。我院自2002年9月以来,在复合式小梁切除抗青光眼术中,增加了术中前房形成,与单纯小梁切除抗青光眼术相比,降低了手术患者术后眼压及浅前房发生率,进一步完善了复合式小梁切除术。为配合此手术,我们对手术患者实施了个性化护理,取得了较好的效果,现报道如下。临床数据一、组患者术后情况选择青光眼患者76例(76眼),男32例(32眼),女44例(44眼),其中原发闭角青光眼66例(66眼),原发开角青光眼10例(10眼)。术前视力:光感-0.6,术前眼压2.74～4.00kPa,术前视野均有不同程度损害。将患者随机分为2组,观察组38例(38眼),对照组38例(38眼),2组年龄、性别差异无显著性。手术方法:对照组采用单纯小梁切除术,研究组采用改进后的复合式小梁切除术。二、手术方法1.膜缘切除嘱患者仰卧位,常规消毒铺巾于术眼,球周麻醉或表面麻醉,开睑器开睑,上直肌吊线,做以角膜缘为基底距角膜缘8mm的高位结膜瓣,灼烙止血,做以角膜缘为基底3mm×4mm的1/2～2/3厚的巩膜瓣,切除巩膜条及小梁组织3.0mm×1.5mm,做宽基底周边虹膜切除,间断缝合巩膜瓣游离端的两角,松紧适度,原位缝合结膜。术后散瞳,抗炎治疗。2.原位缝合薄膜瓣采用广州中山眼科医院的复合式小梁切除术手术方法:嘱患者仰卧位,常规消毒铺巾于术眼,球周麻醉或表面麻醉,开睑器开睑,上直肌吊线,做以角膜缘为基底距角膜缘8～10mm的高位结膜瓣,根据患者年龄及Tenon的情况,做以角膜缘为基底3mm×4mm的1/2～2/3厚的巩膜瓣,把浸有0.25gl-1的MMC棉片置于结膜瓣下3～5min,用林格氏液100～150ml冲洗。切除巩膜条及小梁组织3.0mm×1.5mm,做宽基底周边虹膜切除,间断缝合巩膜瓣游离端的两角,松紧适度,缝置2条可调整缝线,原位缝合结膜。术后散瞳、抗炎、激素治疗,测眼压1次/d,根据眼压及前房深浅的情况,调整缝线的松紧度,直到眼压达到目标眼压为止,8～14d拆除可调整缝线。3.巩固前房及内房联合bss,调整布瓣在复合式小梁切除术的基础上增加术中前房形成。嘱患者仰卧位,常规消毒铺巾于术眼,球周麻醉或表面麻醉,开睑器开睑,上直肌吊线,做以角膜缘为基底距角膜缘8～10mm的高位结膜瓣,做以角膜缘为基底的3mm×4mm的1/～2/3厚的板层巩膜瓣,根据患者年龄及巩膜厚度把浸有MMC0.25～0.30gl-1的棉片置于巩膜瓣下3～5min,避免与结膜瓣接触,然后将棉片弃去,迅速用100～150mlBSS冲洗巩膜瓣。在9点钟透明角膜缘做穿刺放水,降低眼压。切除巩膜及小梁组织,做宽基底周边虹膜切除,间断缝合巩膜瓣游离端的两角,松紧适度,用10～0尼龙线在巩膜两端做2条可调整缝线,在透明角膜处打活结。根据前房形成情况,在透明角膜穿刺口向前房内注入适量的BSS,形成前房。原位缝合结膜瓣。术后根据眼压及前房深浅,调整可调整缝线的松紧度,使术后眼压达患者目标眼压、调控前房深浅。术后散瞳、抗炎、激素治疗、眼部按摩,测眼压1～2次/d,8～14d拆线。三、面膜内皮间接触度Ⅰ度:中央前房形成,周边部虹膜与角膜内皮相接触;Ⅱ度:除瞳孔区的晶体前囊与角膜内皮接触外,其他整个虹膜均与角膜内皮相接触;Ⅲ度:前房消失,整个虹膜面及晶体前囊与角膜内皮之间完全接触。四、kpa检验观察组术后1周平均眼压为(1.50±0.65)kPa,对照组为(1.80±0.75)kPa,经t检验,P<0.05,随访6个月无一例眼压升高;观察组术后1周内浅前房的发生率为5.3%,经散瞳、调整缝线、眼部按摩、加压包扎等措施,均在1周内恢复,无一例Ⅲ度浅前房发生,对照组浅前房发生率为55.3%,经χ检验,P<0.01。护理1.加强对术后含眼量前各项检查的配合健康宣教有助于降低患者的眼压,根据患者的年龄、性别、文化程度、认知水平选择单独讲解、看图片、集体讲课、阅读宣传手册等宣教方法,使患者及家属了解术前各项检查的目的、方法、注意事项,以配合检查。了解青光眼发病机理、临床表现、治疗及转归,情绪与眼压的关系,情绪波动对青光眼疾病本身及术后恢复的危害等知识;使患者了解手术麻醉方法、手术专家及科室开展此手术的情况;了解术后青光眼的护理和预防措施,所用药物的作用及不良反应,术后眼部或身体可能出现的一些不良反应的原因及治疗措施,提高患者对青光眼治疗、手术、护理的认知水平,增强手术信心,积极配合手术和治疗。指导患者如何配合手术,使手术顺利进行。2.强化患者心理教育,建立健康教育的心理疏导青光眼是一种心身疾病,情绪波动可诱发青光眼发作,发病后情绪波动亦影响药物作用。贾万程等按心理特征将闭角型青光眼分为发泄型和抑郁型,发泄型患者具有剧烈的情绪波动,而抑郁型患者情绪波动较隐蔽,受压抑。术前我们积极与患者沟通,取得患者的信任,建立良好的护患关系。认真倾听患者诉说,了解患者的心理特征,评估术前患者的心理需求,有针对地结合健康教育做个性化心理疏导,缓解术前紧张。使患者术前有良好的心理准备,以应对术前可能发生的应激反应。术后则多给患者人性化关怀,及时针对病情需要,结合健康教育随时给予心理疏导,使患者树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,克服术后眼部或身体的一些不适反应。特别术后由于眼内可调整缝线的刺激,患者眼内异物感明显且时间长,影响患者睡眠,容易产生焦虑、恐惧,这时要及时向患者讲解眼内异物感明显的原因,想办法为其减轻眼内异物感,多给予心理鼓励、安慰。睡眠不佳时,适当给镇静药,保证睡眠。3.浅前房的护理术后1周内每天换药、散瞳,协助医生观察患者浅前房情况、滤过泡形态和性质,测量眼压1～2次/d,注意观察患者有无头痛、眼胀痛、恶心、呕吐、眼压升高现象,如出现Ⅰ、Ⅱ度浅前房,及时协助医生调节可调整缝线的松紧度,并给予眼部按摩或加压包扎,或根据浅前房情况给予脱水药物治疗,Ⅲ度浅前房应及早手术恢复前房。观察组患者无一例Ⅲ度浅前房发生,发生Ⅰ度浅前房1例,经散瞳、调整缝线、眼部按摩方法恢复,发生Ⅱ度浅前房1例,经散瞳、调整缝线、眼部包扎恢复。4.房水、性根、滤过泡术后及早为患者做眼部按摩,并教会患者及家属按摩方法。术后早期按摩可驱除阻塞于巩膜切口的纤维素、凝血块、炎性物质。中晚期按摩可使房水冲刷巩膜切口,防止关闭。另外房水还能抑制纤维增生,有助于良好滤过泡形成。按摩时应视滤过泡大小、形态、高低、功能及眼压高低1～4次/d。方法:患者向下注视,将双手示指通过上睑置于滤泡上方,适当用力,压力以使眼球下陷为宜,交替起伏压迫眼球上方,10s/次,间隔10s,反复4～10次,使眼球变软,眼压下降至0.67～1.33kPa。5.包装法及注意事项每天在患者非睡眠时用小纱枕压在滤过泡的位置上,外边用绷带固定,睡眠时把小纱枕拿下,包扎1～2d,以前房深度>2.5mm为宜,包扎后注意观察加压效果,如发现头晕、眼痛不适、流泪时应及时拆除包扎。注意不能将小纱枕压在角膜上,以免引起角膜内皮发生皱褶、水肿、混浊。6.术后可调整焊缝当患者术后前房形成稳定,滤过泡趋于局限、扁平,眼压2.00～2.67kPa,可在术后8～14d分次拆除可调整缝线;如术后早期眼压>2.67kPa,前房较深。可在术后3～4d松解可调整缝线,并在1周后拆除可调整缝线。如眼压较低,滤过泡良好者,可调整缝线拆除时间延至术后4～6周。7.如何降低散瞳的含量,并采用滴眼药物的方式治疗术前及时、准确应用降眼压药物,注意观察药物反应。如:口服已酰唑胺片后,部分患者会出现口唇、手脚发麻现象。甘露醇快速滴入,虽可以降眼压但可以引起低血容量、心律失常、低血压等,甚至意识障碍。术后要及时为患者散瞳、用抗生素、地塞米松眼药水。滴散瞳药时特别注意压迫泪囊点,防止散瞳药吸收引起口干、皮肤潮红、心率加快等不良反应。每次滴眼药时,要先把结膜囊泪液、分泌物擦干净后再滴药,避免药液被稀释。滴眼药后,嘱患者分别朝各方向转动眼球,提上睑,拉下睑,让药液分布均匀,以发挥良好作用。8.注意营养补充,尽量以营养为主术后1～2d多卧床休息,当眼压<0.8kPa时限制活动。不宜多饮水,不可超过500ml/d,以免使眼压升高。术后给予易消化、富含维生素及粗纤维饮食,适当多加含蛋白质食物,注意不可过饱。禁烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣食物。避免大便干燥,可适量用蜂蜜,因为它不但可以直接降眼压,而且通便,避免因大便干