儿童及青少年急性肾小球肾炎的诊断与治疗

儿童及青少年急性肾小球肾炎的诊断与治疗

急性肾衰竭（gan）是一种急性疾病，具有血尿、血尿、高血压、水肿和暂时肾衰竭的临床特征。病初伴有血清补体C,下降,病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。多见于A组β溶血性链球菌感染后,也可见于其他细菌、病毒和原虫感染。该病多能自发痊愈,但重症患者可出现心力衰竭、脑病、急性肾衰竭等并发症。任何年龄均可发病,但以儿童及青少年多见。根据本病的主要临床表现,属于中医的“水肿”范畴,部分以血尿为主者则属于“尿血”范畴。1诊断依据1.1临床表现1.1.1患者一般情况(1)血尿:肉眼血尿占1/3,镜下血尿见于所有患者。(2)蛋白尿:轻、中度蛋白尿,约1/4患者的24h尿蛋白定量>3.5g。(3)水肿:多为晨起眼睑水肿,严重时波及全身,可见凹陷性。(4)少尿:见于50%患者,无尿罕见。(5)高血压:见于60%~80%患者,血压轻、中度升高,重度高血压少见。(6)高血容量:严重者可有气急、呼吸困难、心脏扩大及奔马律。(7)全身症状:包括疲乏、厌食、恶心、呕吐等。1.1.2渐及肢体,按之凹陷状(1)水肿:为最常见体征,先见于眼睑,渐及全身,按之凹陷不平。(2)眼底改变:为高血压引起,可见视网膜小动脉痉挛,偶有火焰状出血及视神经头水肿。1.2物理和化学试验1.2.1小鼠肝肾组织中蛋白凝胶解压hf的检测血尿几乎见于所有患者,尿红细胞呈多形性,常伴有肾小管上皮细胞、白细胞、透明或颗粒管型,轻、中度蛋白尿,约有1/4患者的24h尿蛋白定量>3.5g,尿中纤维蛋白降解产物增加。1.2.2血腥沉1.2.3血尿素氮降压药多数患者急性期有轻度肾小球滤过率下降,血尿素氮和肌酐浓度在正常上限,肾血流量正常。极少数肾小球滤过率严重下降,出现尿毒症、高血钾表现。1.2.5细菌培养与血液清学1.2.6b超1.2.7急进性肾功能损害以下两种情况下应进行肾活检:少尿3~7d以上或进行性尿量减少,肾小球滤过功能呈进行性损害,疑为急进性肾小球肾炎者。病程1~2个月以上,临床表现无好转趋势,考虑其他原发或者继发肾小球疾病者。1.3小鼠红细胞管形及轻中度尿血管形试验1.3.1发病急,起病于前驱感染后1~3周。1.3.2尿量减少,浮肿,中等度血压升高一般为150~180/90~100mmHg(20~24/12~13.3kPa)。1.3.3实验室检查:镜下血尿伴红细胞管形及轻中度蛋白尿;短暂氮质血症;尿纤维蛋白降解产物(FDP)升高;血清补体C,降低;抗链球菌溶血菌素“O”滴度增高。1.3.4肾活检示毛细血管内增生性肾小球肾炎。2肺、脾、肾三输注急性肾小球肾炎多由于感受外邪引起,首先辨外邪的性质,其次辨属寒属热、属实属虚,再次辨病变部位,在肺、脾、肾三脏,与心、肝两脏及三焦、膀胱有关。治疗原则不外乎扶正与祛邪两大方面,祛邪以疏风解表、宣肺利水、清热解毒、活血化瘀、凉血止血等为法,扶正则以益气养阴、健脾益肾收功。2.1加味剂、加热证候:起病急,颜面及四肢或全身浮肿,尿少,恶风寒,脉浮紧或浮数;或发热,咳嗽,舌苔薄白或薄黄,脉浮数。治法:疏风清热,宣肺利水。方药:偏于风寒者,用越婢加术汤加减;偏于风热者,用麻黄连翘赤小豆汤加减。风寒:麻黄9g,石膏(先煎)3~30g,白术9g,甘草4.5g,生姜5g,大枣10g。加减:风寒偏盛,石膏可减量,加紫苏叶10g,桂枝6g,防风6g;尿血,加血余炭12g,蒲黄(包煎)9g;纳呆,舌苔白腻,加厚朴10g,法半夏10g,陈皮9g。风热:麻黄9g,杏仁9g,桑白皮15g,连翘15g,赤小豆30g。加减:风热偏盛,加金银花15g,板蓝根15g,鲜白茅根30g;咳嗽甚,加前胡9g,桔梗9g;咽痛甚,加山豆根9g,射干9g。中成药:银黄口服液,口服,1次5~10ml,1日3次。2.2加味紫花地丁治法:宣肺解毒,利湿消肿。方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减:麻黄9g,杏仁9g,桑白皮15g,连翘15g,赤小豆30g,金银花15g,野菊花30g,蒲公英30g,紫花地丁15g,紫背天葵15g。加减:湿盛皮肤糜烂,加苦参9g,土茯苓15g;风盛皮肤瘙痒,加白鲜皮9g,地肤子9g;血热肌肤红肿,加牡丹皮9g,赤芍9g;大便不通,加大黄6g,芒硝(冲服)9g;尿血甚,加血余炭12g,侧柏叶9g,牡丹皮9g,赤芍9g,或琥珀粉2g冲服。中成药:清开灵注射液,肌肉注射,1日2~4ml;重症患者,清开灵注射液20~40ml加入10%葡萄糖注射液200ml或生理盐水注射液100ml中,静脉滴注,1日1~2次。2.3茯苓皮、生姜皮、养克氏皮的制备治法:健脾化湿,通阳利水。方药:五皮饮合胃苓汤加减:桑白皮15g,陈皮9g,大腹皮15g,茯苓皮30g,生姜皮9g,白术15g,苍术15g,厚朴9g,猪苓15g,泽泻9g,肉桂3g。加减:肿盛而喘,加麻黄9g,杏仁9g,葶苈子(包煎)9g。中成药:(1)香砂六君子丸,口服,1次6~9g,1日2~3次;(2)参苓白术丸,口服,1次6g,1日2次。2.4加己椒黄丸组治法:分利湿热,导水下行。方药:疏凿饮子加减:泽泻12g,赤小豆15g,商陆6g,羌活9g,大腹皮12g,椒目3g,秦艽9g,槟榔9g,茯苓皮15g。加减:尿血,小便灼热,加大小蓟各15g,白茅根15s;发热咽痛,加牛蒡子15g,蝉蜕9g,山豆根9g;见大便秘结,加己椒苈黄丸。中成药:(1)肾炎四味片,口服,1次8片,1日3次;(2)肾炎康复片,口服,1次5片,1日3次。2.5菜包患者,加味剂治法:清热利湿,凉血止血。方药:小蓟饮子加减:生地黄15g,小蓟30g,滑石(包煎)30g,通草9g,炒蒲黄(包煎)15g,淡竹叶9g,藕节15g,当归12g,炒栀子9g,甘草9g。加减:尿血甚,可吞服三七粉3g,琥珀粉2g。中成药:(1)三金片,口服,小片1次5片,大片1次3片,1日3~4次;(2)八正合剂,口服,1次15~20ml,1日3次。2.6加银柴胡、神经粉、养草、药、草、茶治法:滋阴益肾,清热利湿。方药:知柏地黄丸或大补阴丸加减:生地黄15g,山药18g,茯苓15g,牡丹皮9g,泽泻9g,山茱萸9g,黄柏9g,知母9g。加减:低热,加银柴胡9g,青蒿(后下)9g,地骨皮15s;咽干而痛,加玄参9~15g,藏青果9g。中成药:(1)二至丸,口服,1次3~9g,1日2~3次;(2)六味地黄胶囊,口服,1次1~3粒,1日3次。3其他治理方法3.1急性肾炎血药浓度计检测3.1.1鱼腥草汤:鱼腥草15g,倒叩草30g,半枝莲15g,益母草15g,车前草15g,白茅根30g,灯心草10g具有清热利水,活血解毒作用。用于治疗急性肾炎浮肿、高血压、蛋白尿、血尿诸症。3.1.2鲜茅根250g,水煎服,1日1剂,适用于急性肾炎血尿显著者。3.1.3玉米须60g,水煎服,适用于急性肾炎浮肿者。3.2针灸3.2.1文调整加湿以养胃主穴为水穴、水道、三焦俞、委中、阴陵泉。风水泛滥者,加肺俞、列缺、合谷;水湿浸渍者,加脾俞、足三里、三阴交;肾虚为主者,加灸肾俞、关元、足三里。3.2.2耳针常在咽炎、扁桃体炎、脓皮病、丹毒及猩红热等链球菌感染后1~3周出现,起病较急,有以下表现:急性期病变血沉常增快。1.2.4胞壁m蛋白抗体检测一过性血清补体降低是本病重要的诊断依据之一。疾病早期血清总补体浓度(CH50)、C3、C4及备解素下降,其后逐渐恢复,6~8周恢复正常。咽拭子或皮肤培养常见A组β溶血性链球菌;血清抗链球菌溶血素“O”抗体常在链球菌感染后2~3周出现,3~5周滴度达高峰后逐渐下降;在感染后4周可检测到抗链球菌胞壁M蛋白抗体。双肾大小正常或增大。证候:身发疮痍,皮肤溃烂,面浮肢肿,尿少色赤,舌红苔黄,脉数或滑数。证候:遍体浮肿,身重困倦