11月外科胆总管结石护理计划

张家港鹿苑医院

护理计划单姓名：刘美春科别：外科病区三床号：K26住院号：2018004590日期护理诊断护理目标、措施评价签名K26床，刘美春，女性，78岁，张家港锦丰人，务农，因复发性右上腹部疼痛三年再发三天，于2018-11-1808:00入院，神志清，皮肤巩膜无黄染。入院生命体征：T：37.4℃P：76次/分R：18次/分BP:140/85mmHgo查B超示：胆囊结石、胆囊炎，胆总管扩张。肝功能：总胆红素29.2umol/L,直接胆红素10.lumol/L,间接胆红素20.0bmol/L,,谷内转氨酣53.6U/L,谷草转氨酶40.7U/L,碱性磷酸酶170U/L。血常规示:WBCJL5X10八9/LN：70.5%。患者有胆囊结石病史三年。患者无既往史。无食物、药物过敏史，无输血史。二级护理，低脂饮食，疼痛评分1分，跌倒评分4分，压疮评分13分，DVT评分3分，生活自理能力评分90分。情绪良好，心理状况良好。2018-11-1814:00一、焦虑（术前）：与环境变化，害怕手术及担心疾病预后有关护理目标：病人焦虑缓解，配合治疗。护理措施：（1）帮助患者尽快熟悉病房环境及床位医师和床位护士。（2）鼓励患者家属陪伴。（3）建立良好的护患关系，认真向家属和病人宣教疾病相关知识，做好心理护理。病人焦虑缓解，基本了解疾病相关知识。2018-11-1816:002018-11-1814:00二、知识缺乏一缺乏胆石症的相关知识。护理目标：病人掌握疾病相关知识。护理措施：（1）告知患者及家属疾病的病因。（2）向患者讲解疾病的临床表现。（3）向患者讲解相关检查的意义。患者能够掌握疾病相关知识。2018-11-1816:00完善各项术前准备，做好心理护理，定于11-20上午在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，术前备皮，胃肠减压。2018-11-1915:00三、知识缺乏（术前）一缺乏胆石症和胆道镜手术的相关知识。护理目标：病人掌握手术相关知识。护理措施：（1）告知患者麻醉方法，手术体位，手术方法。（2）选择图文并茂的腹腔镜手术宣传册、图片向患者及家属介绍腹腔镜手术的优点。（3）安排手术成功的病人与患者交流，减轻患者的顾虑。（4）向患者讲解皮肤准备及手术前胃肠减压的意义。患者能够掌握手术相关知识。2018-11-1916:302018-11-2011:302018-11-2011:302018-11-2011:302018-11-2011:30四、生命体征改变的可能一与麻醉及术后出血有关。五、舒适度的改变一与手术创伤及留置引流管有关。六、自理能力的下降一与术后卧床、切口疼痛、放置引流管有关。七、知识缺乏（术后）：缺乏术后饮食、活动、休息有关。患者于11-20上午10:00在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，于11:30术毕回室，神志清，皮肤巩膜无黄染、术后带回胃肠减压、T管引流、腹腔引流、保留导尿管各一根，均通畅在位，心电监护监测血压、脉搏、脉氧、吸氧3L/分，切口敷料清洁干燥，术后继续遵医嘱予补液，抗感染、保肝、雾化吸入等对症治疗，禁食、二级护理，测BP、Pq2h,疼痛评分2分，跌倒评分7分，压疮评分19分，DVT评分7分，生活自理能力评分62分。情绪良好，心理状况良好。护理目标：患者生命体征平稳。护理措施：（1）术后卧床休息，给予吸氧心电监护。（2）观察生命体征的变化并记录。（3）观察胃肠减压、T管引流、腹腔引流管的引流颜色、性状、量，如腹腔引流管管内引流出血性液体增多或病人出现腹胀，面色苍白，血压下降等表现时提示有腹腔出血应立即汇报并处理。护理目标：患者自觉舒服，主动配合完成各种治疗。护理措施：（1）关心安慰病人，解释术后引起不适的原因，帮助病人选择舒适的卧位。（2）嘱病人卧床休息，避免增加腹压，指导患者深呼吸。（3）协助病人床上勤翻身，给予腰背部按摩，缓解疲劳。护理目标：住院期间患者的需求得到满足。护理措施：（1）建立自理能力缺陷评估单，按时巡视病房，动态评估患者自理能力。（2）做好基础护理和生活护理，保持口腔、皮肤、会阴部清洁，满足患者的需求，传呼铃放在伸手可触及的地方。（3）按时协助翻身拍背，取舒适卧位，告知患者及家属各种管道知识，加强防护。（4）鼓励患者在力所能及的情况下能够自我护理，充分发挥病人的主观能动性。（5）做好各引流管道的护理，床上活动时勿牵拉、打折，保持有效引流，下床活动时，引流袋低于引流口，防止逆行感染，告知各引流管的重要性。目标：患者基本掌握疾病术后的相关知识。措施：（1）告知患者及家属术后应去枕平卧，禁食的目的及时间。（2）指导患者及家属床上及下床活动时注意引流管的放置，宣教各引流管的注意事项。（3）正确指导术后饮食，轻症病人术后6小时可开患者生命体征得到严密监测，生命体征平稳。患者自感身体舒适。患者基本生活需求得到满足。患者及家属基本了解术后相关知识及术后注意要点。2018-11-2208:002018-11-2110:002018-11-2208:002018-11-2016:002018-11-21八、睡眠形态紊始进食流质，重症病人需禁食，给予补液，待胃肠蠕动功能恢复后或病情改善后再进流质。告知患者及家属术后合理饮食的原则如少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食，少吃含脂肪多的食品。（4）告知并注意各引流管引流液的颜色、量及性状，若有异常及时汇报。目标：病人能有良好的睡眠。患者自述2018-11-2208:00乱一与睡眠环境改变、术后切口疼痛有关措施：（1）消除引起不良睡眠的诱因，保持周围环境安静，避免大神声喧哗。（2）创造良好的休息环境，做好陪探人员的管理，保持病室安静，避免强光刺激，温湿度适宜，在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量，尽量减少白天的睡眠次数及时间。（3）指导病人做缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等自我放松调节方法。（4）切口疼痛时可取半卧位，减轻切口张力，有效的使用镇痛泵。夜间可间断睡眠5-6小时。08:00018-11-21九、营养失调：护理目标：患者体重维持正常。患者体重2018-11-2308:00低于机体需要：与术后禁食、水电解质失衡有关护理措施：（1）告知患者术后禁食的目的及时间。（2）禁食期间通过静脉补充营养。（3）告知患者术后合理饮食的原则如少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食，少吃含脂肪多的食品。维持，无减轻。08:002018-11-21十、潜在并发护理目标：切口敷料清洁干燥，无出血、感染、胆漏发生。患者切口2018-11-2308:00症：出血、感染、胆漏，双下肢静脉血栓。护理措施：（1）观察腹部体征及生命体征的变化，引流液的颜色、量、性质切口敷料有无渗出，神志及尿量，心电监护密切观察血压、心率变化。（2）妥善固定引流管，预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管□周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管），保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。（3）平卧时引流管远端不口」高于腋中线，坐位、站位或直立行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（导尿管）逆流引起感染。更换引流袋时严格无菌操作。（4）观察切口敷料处有无黄绿色胆汁样液体渗出，做好引流管的护理。如有胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。（5）观察患者有无咳嗽咳痰、听诊肺部情况给予翻身叩背，遵医嘱予雾化吸入预防肺部感染，观察有无面色苍白、脉速、血压下降等症状，腹腔引流液的颜色、性质，量，定期检测肝功能的变化。敷料清洁干燥，无出血、感染、胆漏、静脉血栓发生。10:002018-11-211、疼痛与（6）鼓励患者术后早期床上勤翻身、活动四肢，询问患者下肢有无酸胀、疼痛不适等，鼓励早期下床活动。护理目标：1采取措施后，疼痛减轻或可忍受。病人疼痛2018-11-2208:00手术创伤有关2病人能米取有效的措施缓解疼痛。护理措施：（1）监测生命体征，观察切口疼痛持续时间及性质。（2）静脉镇痛泵的持续使用，必要时遵医嘱予止痛药物。（3）保持缓环境安静，减少不良刺激，协助采取舒适体位。（4）指导病人咳嗽时用手按压伤口，减轻切口张力使疼痛缓解。减轻，切口疼痛评分为2分。08:002018-11-21十二、有皮肤完护理目标：患者皮肤黏膜无破损和感染。患者皮肤2018-11-2308:00整性受损的危险：与术后卧床、胃肠减压有关。护理措施：（1）向患