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PAGEPAGE1汕头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间汕头市劳动和社会保障局印制

填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件；6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。单位名称营业执照号法人代表所有制形式电子邮箱单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成合计小计高级职称中级职称初级职称营业员其他人员申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日部门审查意见劳动保障行政

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