内科主治基础知识

第一章常见症状与特性

发热

一、概述

发热是指当机体在致热原作用下或多个因素引发体温调节中枢的功效障碍，体温升高超出正常范畴。

口测法：36.3～37.2℃

肛测法：36.5～37.7℃

腋测法：36～37℃

二、常见病因

感染性发热：细菌、病毒、真菌等

非感染性发热

非感染性发热

1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。

2.恶性肿瘤涉及多个恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。

3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞等。

4.内分泌疾病如甲状腺功效亢进症等。

5.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤等。

6.物理因素如中暑等。

7.其它如自主神经功效紊乱影响正常体温调节，可产生功效性发热，涉及感染后发热和功效性低热。三、发病机制

1.致热源性发热

（1）外源性致热源

①多个微生物病原体及产物

②炎性渗出物及无菌性坏死组织

③抗原抗体复合物

④某些类固醇物质

⑤多糖体成分及多核苷酸等

（2）内源性致热源

①白介素-1（IL-1）

②肿瘤坏死因子（TNF）

③干扰素等

首先可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另首先可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止排汗散热减少。

白细胞致热源

2.非致热源性发热常见于：

（1）体温调节中枢直接受损。

（2）引发产热过多的疾病。

（3）引发散热减少的疾病。四、临床体现

1.发热的分度口测法为准：低热37.3～38℃中档度热38.1～39℃高热39.1～41℃超高热41℃以上2.热型与临床意义

（1）稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范畴不超出1℃。见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

（2）弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动范畴超出2℃，但都在正常水平以上。见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。

（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又快速降至正常。无热期持续1天至数天，高热期与无热期重复交替出现。见疟疾、急性肾盂肾炎等。

（4）波状热：体温逐步上升达39℃或以上，数天后逐步下降至正常水平，持续数天后又逐步升高，如此重复多次。见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。

（5）回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。

（6）不规则热：发热无明显规律。见结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。

热型排排队稽留热39～40℃以上、不超出1℃弛张热39℃以上，超出2℃，正常水平以上间歇热骤升、骤降、高热期持续数小时与无热期持续1天或数天波状热逐步上升、逐步下降，持续数天回归热骤升、骤降，高热期与无热期各持续数天不规则发热无明显规律五、诊疗办法与环节

（一）随着症状和体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、出血、关节肿痛、头痛、肝脾大、皮疹、昏迷。注意区别：

先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等；

先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。

（二）实验室检查

1.必做检查

（1）血液检查：白细胞计数与分类。

白细胞总数升高：细菌性感染，特别化脓性感染，也见某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；

白细胞总数减少：见病毒感染及疟原虫感染。

（2）尿液检查：尿中白细胞增多，特别出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系统性红斑狼疮。

（3）放射学检查：涉及胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。

2.选择做检查

咳嗽与咳痰

一、常见病因

（一）呼吸系统感染。

（二）非感染性呼吸系统疾病。

（三）其它肺水肿等；药品所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）。

二、临床体现

1.咳嗽的性质

干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少，干咳或刺激性咳嗽常见上呼吸道或大气道疾病。

湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰称，常见小气道和肺部的咳嗽。

2.咳嗽的时间与规律突发性咳嗽吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽百日咳、以咳嗽为重要症状的支气管哮喘长久慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等夜间咳嗽左心衰竭等3.咳嗽的音色

①声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经；

②鸡鸣样咳嗽：多见百日咳等；

③金属音咳嗽：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。4.痰的性质和痰量支气管扩张体位有关、分层现象

恶臭痰提示厌氧菌感染铁锈色痰肺炎球菌肺炎黄绿色痰铜绿假单胞菌感染痰白黏稠且牵拉成丝难咳出真菌感染粉红色泡沫痰肺水肿日咳大量浆液泡沫痰肺泡癌三、随着症状

1.伴发热

2.伴胸痛

3.伴呼吸困难

4.伴咯血见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素从容症等。

5.伴大量脓痰

6.伴哮鸣音

7.伴杵状指（趾）见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。咯血

一、概念

小量咯血：小时咯血量在100ml以内

中档量咯血：100～500ml

大咯血：500ml以上（或一次咯血超出300ml）

二、病因

1.呼吸系统疾病支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌等。

2.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。

3.凝血和出血功效障碍性疾病。

4.传染病和寄生虫病。

三、临床体现

1.咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。

2.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见左心衰竭。

发绀

一、概念

指血液中还原性血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色变化的一种体现，也称发绀。常发生口唇、指（趾）、甲床等。

二、分类和临床体现

发绀的分类

1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）中心性发绀，周边性发绀，混合性发绀。

2.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。

区别周边性发绀与中心性发绀部位皮肤温度中心性发绀四肢、颜面及躯干温的周边性发绀肢体末端和下垂部位冷的三、随着症状

1.伴呼吸困难常见心肺功效严重受损的疾病。

2.伴杵状指常见先天性发绀型心脏病、肺源性心脏病，肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。

3.伴意识障碍常见中毒、休克等。

胸痛

—、常见病因胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心肌病等呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等其它如纵隔疾病等二、各类胸痛的特点

1.胸壁疼痛特点

①部位局限，有压痛；

②皮肤病变可有红、肿、热；

③带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，激烈难忍，持续时间长；

④非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。

2.纵隔内脏器痛特点心绞痛、心肌梗死略（见具体疾病）主动脉夹层常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛肺栓塞为忽然发生的激烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难食管、纵隔病变位于胸骨后，进食吞咽可加重3.胸痛性质

牵涉痛？

4.疼痛持续时间

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

呼吸困难

一、常见病因

1.呼吸系统疾病。

2.循环系统疾病。

3.中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等。

4.神经精神性疾病。

5.血液病。

二、临床体现

1.肺源性呼吸困难重要是呼吸系统疾病引发。

（1）吸气性呼吸困难：出现三凹征，伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。（2）呼气性呼吸困难：常见慢性支气管炎（喘息型）、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。

（3）混合性呼吸困难：常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。2.心源性呼吸困难

（1）左心衰竭发生呼吸困难的机制：重要因素是肺淤血和肺泡弹性减少。

（2）右心衰竭所致呼吸困难：重要因素是体循环淤血。

3.中毒性呼吸困难

①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。代谢性酸中毒所致，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等；

②Cheyne-Stokes呼吸：某些药品和化学物质克制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。

4.神经精神性呼吸困难呼吸变深慢，并伴呼吸节律变化，常见重症颅脑疾患。

5.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少、血氧含量减少所致。体现为呼吸浅、心率快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。水肿

一、常见病因

（一）全身性水肿

1.心源性水肿重要是右心衰竭，还见缩窄性心包炎、心包积液或积血等。

2.肾源性水肿见各型肾炎和肾病。

3.肝源性水肿见肝硬化与门脉高压症、肝癌。

4.营养不良性水肿见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸取不良。

5.内分泌代谢疾病所致水肿：甲状腺功效减退等引发的粘液性水肿。

6.妊娠性水肿。

7.结缔组织疾病所致水肿。

8.变态反映及药品所致水肿等。

（二）局部性水肿

常见局部炎症和过敏、肢体静脉血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫病等。

二、发生机制

（一）毛细血管血流动力学变化

1.毛细血管内静水压增加。

2.血浆胶体渗入压减少。

3.组织液胶体渗入压增高。

4.组织间隙机械压力减少。

5.毛细血管通透性增强。（二）水钠潴留

1.肾小球滤过功效减少

2.肾小管对钠水的重吸取增加

（1）肾小球滤过分数增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。

三、临床体现心源性肾源性水肿特点疾病逐步形成快速出现全身水肿部位由下肢形成开始由眼睑、颜面开始性质可凹性、难移动可凹性、易移动原发病特点心脏大、颈静脉怒张蛋白尿、尿血

恶心与呕吐

一、常见病因和临床特点

（一）中枢性呕吐颅压增高脑水肿、颅内占位病变等化学感受器受刺激酮症酸中毒、代谢性酸中毒脑血管功效障碍偏头痛等神经性呕吐神经性厌食症（二）反射性呕吐

1.腹部器官疾病：胃及十二指肠疾病、肠道疾病、胆道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、妇科疾病等。

2.胸部器官疾病。

3.头部器官疾病如青光眼，由于眼压忽然升高，经三叉神经的反射作用引发恶心、呕吐。

（三）前庭功效障碍性呕吐

常见梅尼埃病、迷路炎、晕车、晕船等，多伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。腹痛

一、发生机制

（一）内脏性腹痛

①疼痛部位不确切，靠近腹中线；②疼痛感觉含糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其它自主神经兴奋症状。

（二）躯体性腹痛。

（三）牵涉痛。

二、临床体现

1.剑突下疼痛

2.右上腹

3.阑尾炎

4.脐部或脐周

5.下腹部

6.广泛性腹痛：腹膜病变

注意区别：MurphyMcBurney腹痛的性质：

绞痛胆道蛔虫症

持续性腹痛消化性溃疡病

节律性上腹痛内脏的炎症

钻顶样疼痛空腔脏器

突发刀割样痛胃、十二指肠穿孔

（三）诱发因素

胆囊炎或胆结石：进食油腻有关。

急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食史

腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂。

三、腹痛随着症状

1.伴发热、寒战。

2.伴黄疸。

3.伴休克。

4.伴呕吐、反酸。

腹泻

一、发生机制及分类

1.分泌性腹泻

系肠道分泌大量液体超出肠黏膜吸取能力所致。霍乱弧菌引发大量水样腹泻属于典型的分泌性腹泻；肠道感染性及非感染性炎症，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。

2.渗出性腹泻肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎等。

3.渗入性腹泻由肠内容物渗入压增高，服用盐类泻剂或甘露醇等引发的腹泻亦属此型。

4.动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短等。

5.吸取不良性腹泻。

二、临床体现急性感染性腹泻常有不洁饮食史，多呈糊状或水样便，少数为脓血便慢性腹泻排便次数增多，可为稀便，或带黏液、脓血，见慢性细菌性痢疾阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样细菌性痢疾里急后重、粘液脓血便呕血

一、常见病因及出血部位

1.消化系统疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡（最常见的因素）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌；肝硬化。

2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。

3.全身性疾病：血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。

二、不同出血量的病理生理变化和临床体现

1.失血性周边循环衰竭循环血容量的10%下列无明显体现循环血容量的10%～20%头晕、无力等症状循环血容量的20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等循环血容量的30%以上急性周边循环衰竭2.血液学变化

（1）早期无明显变化，出血3～4小时后血红蛋白及血细胞比容逐步减少。

问题：贫血类型？

急性、慢性？

（2）可体现为一过性氮质血症。

3.体温有轻度升高，普通不超出37.5℃。4.呕血与黑便

出血量多、在胃内停留时间短：血液呈鲜红色或暗红色，常混凝血块；正铁血红蛋白

当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

因素：正铁血红蛋白、硫化铁？

三、随着症状

1.上腹痛。

2.肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能。

3.黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血。

4.皮肤黏膜出血或近期有酗酒或服用非甾体类消炎药品或外伤、颅脑手术后的病人。

四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别

1.食管静脉曲张破裂呕血量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗糙食物。常有慢性肝脏病史或引发门脉高压。查体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。2.非食管静脉曲张破裂呕血

若出血发生于胃、十二指肠，普通呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠对应疾病的体现。

五、出血量与周边循环的判断＞5ml粪便潜血（+）＞50ml（50～100ml）黑便胃内积血＞250ml呕血一次性＜400ml普通不引发全身症状一次性＞400ml头晕、心悸、乏力短时间＞1000ml休克便血

一、常见病因

（一）上消化道疾病。

（二）小肠疾病。

（三）结直肠疾病。

（四）感染出血。

（五）全身性疾病。

二、临床体现上消化道柏油便，硫化铁低位小肠暗红色或果酱色血色鲜红，排便前后有鲜血滴出或喷射肛门或肛管疾病出血阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便注意：隐血实验阳性与阴性

①消化道少量出血隐血便。

②食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便隐血为阴性。

③服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药品也可使粪便变黑，但普通为灰黑色无光泽，且隐血实验阴性。

黄疸

一、概述

黄疸是由于胆红素代谢障碍而引发血清内胆红素浓度升高所致。

隐性黄疸：血清胆红素浓度为17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）时，而肉眼看不出。

显性黄疸：血清胆红素浓度高于34.2μmol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其它组织和体液出现黄染。

二、黄疸分类及临床体现

1.溶血性黄疸：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症、本身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引发的溶血。

但凡引发溶血的疾病都能够引发溶血性黄疸

2.肝细胞性黄疸

多个致肝细胞严重损害的疾病引发，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等。

临床体现为：皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可有轻度皮肤瘙痒，其它为肝脏原发病的体现。

3.胆汁淤积性黄疸

胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

4.先天性非溶血性黄疸

先天性非溶血性黄疸（Gilbert综合征），是一组以非结合胆红素升高为特性的病症。由于遗传性缺点致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引发的高胆红素症。三种黄疸的胆色素代谢检查成果

腹水

考点1：发生机制

1.血浆胶体渗入压减少血浆白蛋白低于25g/L或同时伴门静脉高压。

2.钠水潴留常见心肾功效不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。

3.内分泌障碍肝硬化或肝功效不全时，肝降解功效减退。

4.液体静水压增高。

5.淋巴流量增多、回流受阻。

6.腹膜血管通透性增加腹膜炎症、癌肿浸润等促使腹膜血管通透性增加引发腹水。

7.腹腔内脏破裂。

考点2：常规检查（参考资料《诊疗学》P332）鉴别要点漏出液渗出液因素非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄色血性、脓性、乳糜性比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数（106/L）＜100＞500细胞分类淋巴细胞

间皮细胞中性粒细胞

淋巴细胞细菌学检查阴性阳性乳酸脱氢酶（LDH）＜200＞200腺苷脱氨酶（ADA）—般不超出45U/L，结核性腹膜炎时增高癌胚抗原（CEA）良性腹水时多＜5μg/L

癌性腹水时多＞5μg/L

肝大

考点1：概念

正常人叩诊时肝脏其下缘在右侧肋下普通不能触及。但在右侧肋下1～2cm内，在剑突下3cm以内属于正常。若超出上述原则则称为肝大。

淋巴结肿大

考点：见第二章体格检查部分。

紫癜

考点1：概念

出血点或瘀点：＜2mm

紫癜：出血直径为3～5mm

瘀斑：＞5mm

考点2：紫癜与出血性皮疹的鉴别紫癜普通不高于皮肤，过敏性紫癜分布于四肢和臀部，高出皮面小红痣红色，压之不褪色皮疹红色、压之褪色

脾大

考点：见第二章体格检查部分解说。

尿量异常

考点1：定义

正常成人：1000～ml/24h；

少尿：＜400ml/24h，或17ml/h；

无尿：＜100ml/24h，12小时完全无尿称；

多尿：＞2500ml/24h。

考点2：少尿和无尿的临床意义

1.肾前性：有效血容量减少等。

2.肾性：肾小球病变、肾小管病变。

3.肾后性：机械性尿路梗阻。

考点3：夜尿增多

夜尿量占全日总尿量的50%以上或＞750ml称夜尿增多。提示肾浓缩功效减退，是慢性肾功效不全最早症状和肾间质疾病病人常见主诉。尿比重持续固定在1.010上下，为肾衰竭尿毒症的体现之一。如患者出现无尿，24小时尿量应少于

A.1000ml

B.500ml

C.400ml

D.100ml

E.50ml

『对的答案』D尿路刺激征

考点：概念及临床意义

1.尿频、尿急及尿痛；

2.以泌尿系统感染引发最为常见。

注意：区别急性膀胱炎与急性肾盂肾炎

血尿

考点1：概念

肉眼血尿：洗肉水样，镜下可见满视野的红细胞；

镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞＞3个/高倍视野。

注意：区别血尿、血红蛋白尿（尿沉渣镜检）

头痛

考点1：常见病因

原发性：又称特发性头痛，不能归因，常见如偏头痛、紧张型头痛。

继发性：多个颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，以及滥用精神活性药品等。

考点2：头痛发病状况

（1）急性起病+发热：感染疾病引发。

（2）急剧头痛+不同程度意识障碍：脑血管疾病。

（3）慢性进行性