多重耐药菌医院感染监测方案

南海经济开发区人民医院多重耐药菌医院感染监测方案为加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效防止和控制多重耐药菌在医院内的传输，保障患者安全，我院将开展对多重耐药菌的监测，现制订本方案。一、术语和定义多重耐药菌：细菌对3种或3种以上不同类抗菌药品耐药即为多重耐药。泛耐药菌：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉素肠球菌MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌PDR-AB：泛耐得鮑曼不动杆菌ESBLs：产超广谱β-内酰胺酶细菌PDR-PA：泛耐药铜绿假单胞菌二、各部门职责1、检查科1.1切实提高细菌室病原学诊疗水平，逐步建立对的的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药品敏感实验条件和办法，及时报告细菌药敏实验成果，作为临床医师对的的选用抗菌药品的根据；1.2从临床标本中检测到多重耐药菌时应电话告知临床医生，并一起讨论应对方法；增加药敏实验的范畴，补充备选药品，进行联合药敏实验；1.3报告院感科，实施有效的消毒隔离方法，控制这类细菌的传输；1.4填写多重耐药菌（MDRO）监测记录表（附样表1）。2、临床科室2.1医生：感染病人及早进行病原体送检，跟进检测成果，接到细菌室发现多重耐药菌报告后，有医生开“细菌名称接触隔离”（例如：MRSA接触隔离）医嘱，及时告知护士，严格执行隔离方法（附件表2）及填写监测记录表（附件表3）晨会进行交班，在病程中做好病人治疗及预后状况的统计，必要时请临床药学部药师会诊，指导合理选用抗菌药品。2.2护士：遵医嘱做好床边标记（详见附件图1），实施防止和控制多重耐药菌传输的消毒隔离方法（附件表2）。2.3保洁员：在护士的指导下，做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物的处置。2.4主管医生、主管护士及院感监控员及时填写科室耐药菌监测记录表（附件表3）。2.5耐药菌监测记录表科内要存档管理。3、临床药学部3.1接到临床科室会诊申请后，现场查看病例，指导配合临床合理选用抗菌药品。3.2必要时报告医务部组织院内有关专家会诊。4、院感科4.1接到细菌室报告及时到临床科室访视，督导检查消毒隔离方法的贯彻状况。4.2发现存在疑似医院感染暴发发生时，报告医务部组织专家进行调查，拟定发生多重耐药菌感染的暴发时，按照《医院感染暴发的报告及控制制度》的规定解决。4.3定时统计、分析细菌室分离的细菌和药品敏感成果，向临床医师和临床药学部反馈。5、医务部5.1接到临床医师和临床药师的申请后，组织院内有关专家会诊，指导临床诊治。5.2接到医院感染管理科申请后组织全院专家会诊，判断与否为多重耐药菌的暴发，指导多重耐药菌医院感染的防止、控制与上报。6、公共卫生科接到临床科室或院感科报告后，及时组织人员进行流行病学调查，发生多重耐药菌医院感染暴发时按院感暴发制度上报解决。三、防止和控制多重耐药菌传输指导1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或解决其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、严格实施隔离方法。2.1对全部患者实施原则防止方法，对拟定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在原则防止的基础上，实施接触隔离方法,防止多重耐药菌传输。2.2尽量选择单间隔离，也能够将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标记。不适宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置多个管道、有开放伤口或者免疫功效低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当告知接诊的科室，采用对应隔离方法。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。2.3与患者直接接触的有关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒解决。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。2.4医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完毕诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。3、恪守无菌技术操作规程。医务人员应当严格恪守无菌技术操作规程，特别是在实施多个侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和原则操作规程，避免污染，有效防止多重耐药菌感染。4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立刻消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。5、合理使用抗菌药品

认真贯彻抗菌药品临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药品临床使用的基本原则，切实贯彻抗菌药品的分级管理，对的、合理地实施个体化抗菌药品给药方案，根据临床微生物检测成果，合理选择抗菌药品，严格执行围术期抗菌药品防止性使用的有关规定，避免因抗菌药品使用不当造成细菌耐药的发生。建立和完善临床抗菌药品处方审核制度，定时向临床医师提供最新的抗菌药品敏感性总结报告和趋势分析，对的指导临床合理使用抗菌药品，提高抗菌药品处方水平。6、加强重点环节管理。采用有效方法，防止和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长久收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药品治疗或抗菌药品治疗效果不佳的患者，留置多个管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，贯彻各项防控方法。7、加大人员培训力度。加强对医务人员医院感染防止与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染防止与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及防止与控制方法等知识培训，确保医务人员掌握对的、有效的多重耐药菌感染防止和控制方法。四、附件图1南海经济开发区人民医院多重耐药菌（MDRO）监测流程图表1南海经济开发区人民医院多重耐药菌（MDRO）监测记录表（）表2常见多重耐药菌感染患者的消毒隔离方法表3科年耐药菌患者监测解决记录表表4耐药菌个案追踪随访记录表五、本方案公布实施日期：10附件：图1南海经济开发区人民医院多重耐药菌（MDRO）监测流程图细菌室●填写多重耐药菌记录表细菌室●填写多重耐药菌记录表督导检查协助流行病学调查发生多重耐药菌医院感染暴发院感科从临床标本中检测到多重耐药菌发生多重耐药菌医院感染暴发院感科从临床标本中检测到多重耐药菌疑似多重耐药菌医院感染暴发临床科室公共卫生科疑似多重耐药菌医院感染暴发临床科室公共卫生科开“细菌名称接触隔离”医嘱填写监测记录表开“细菌名称接触隔离”医嘱填写监测记录表医务部/业务综合办医生临床药学部卫生管理机构医务部/业务综合办医生临床药学部卫生管理机构做好床边标记实施隔离方法专家组●临床药师会诊做好床边标记实施隔离方法专家组●临床药师会诊护士做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物处置●专家会诊做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物处置●专家会诊保洁员保洁员图标阐明：必须执行必要时执行意见反馈附件：表1院区多重耐药菌（MDRO）监测记录表（）序号登记日期科室床号姓名住院号标本种类送检日期检出日期菌名电话报告备注临床科室人员姓名院感科人员报告日期报告人月总结内容：1、多重耐药菌各科室分布菌株数及菌种名称；2、多重耐药菌名称（株数）汇总。附件：表2常见多重耐药菌感染患者的隔离方法耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其它多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医务人员相对固定，专人诊疗护理限制，及减少人员出入手部卫生手卫生规范手卫生规范手卫生规范眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应消洁、消毒和／或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应消洁、消毒和／或灭菌物体表面每天定时擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定时擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定时擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单元西消毒终末消毒床单元消毒标本运输密闭容器运输密闭容器运输密闭容器运输生活物品无特殊解决清洁、消毒后、方可带出无特殊解决医疗废物防渗漏密闭容器运输，利器放入利器盒双层医疗废物袋装，防渗漏密闭容器运输，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运输，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，持续两次培养阴性临床症状好转或治愈附件：表3科年耐药菌患者监测解决记录表序号登记日期床号姓名住院号菌名与否院内感染主管医生签名管理方法贯彻主管护士贯彻签名护士感控员签名培养转阴时间备注病人安置状况手卫生环境物表清洁消毒医疗废物处置附件：表4耐药菌个案追踪随访记录表开始追踪时间：年月日登记人：基本状况住院号：姓名：性别：男女年纪：病区/床号：入院日期：月日出院日期：月日临床诊疗：1.2.3.手术状况：有无手术日期：月日手术部位：感染日期：月日感染部位：感染性质：社区医院标本种类：送检日期：月日合并感染菌：有无药敏成果（粘贴）治疗抗生素1：开始：月日停药：月日抗生素2：开始：月日停药：月日抗生素3：开始：月日停药：月日抗生素4：开始：月日停药：月日随访状况随访日期随访状况随访人月日病人隔离：否是（单间床旁）手卫生执行：到位部分到位不到位：个人防护：到位不到位：病人物品专用：否是医疗废物处置：对的不对的：终末消毒：合格不合格：病情转归：治愈好转无变化或恶化死亡解除隔离：否是月日病人隔离：否是（单间床旁）手卫生执行：到位部分到位不到位：个人防护：到位不到位：病人物品专用：否是医疗废物处置：对的不对的：终末消毒：合格不合格：病情转归：治愈好转无变化或恶化死亡解除隔离：否是月日病人隔离：否是（单间床旁）手卫生执行：到位部分到位不到位：个人防护：到位不到位：病人物品专用：否是医疗废物处置：对的不对的：终末消毒：合格不合格：