中医古籍论便秘探析

中医古籍论便秘探析

随着社会老龄化和现代生活节奏的加快，人们的饮食精细化和精神心理负担加重，便秘的发病率迅速增加。长期便秘还可诱发或加重其他疾病的发生,严重影响着人们的生活质量。中医古籍对便秘的论述有较详细的记载,本文对此进行了系统梳理研究,以期对临床治疗有所裨益。1从“化气”法上,可分为“浮而涩,除以及不嘴唇、设秘”及“隐患”历代中医文献对便秘的命名不一。便秘之症首见《黄帝内经》,称便秘为“后不利”、“大便难”。如《素问·厥论》云:“太阴之厥,则腹胀后不利”。又如《素问·至真要大论》云:“太阴司天,湿淫所胜……大便难。”汉代张仲景《伤寒论》谓便秘为“阳结”、“阴结”、“闭”、“脾约”、“不大便”及“燥屎”等。如“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮数相搏,大便则鞕,其脾为约。”又如宋治平本《伤寒论辨脉法第一》云:“问:脉有阴结阳结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧,其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞕,名曰阴结也,期十四日当剧。”《丹溪心法》还有“大便燥结”之称。明代张景岳所论理法较为简明,如《景岳全书·秘结》云:“秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、热秘、寒秘、湿秘等说,而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说,此其立名太烦,又无确据,不得其要而徒滋疑惑,不无为临证之害也,不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。”至于“便秘”一词,则首见于清代《杂病源流犀烛》一书中。2从药质及肾为因素,从三焦及肾阳虚断、阴胜内结方面论中医学对便秘病因病机的认识,也无外乎内因和外因两方面。从脏腑辨证而言,历代医家大多认为便秘的主要病位在大肠,由于多种原因导致肠道传导功能失司所致,与五脏有密切联系。如《素问·五脏别论》云:“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏。”魄门的开启功能依赖于大肠的传导,而大肠的传导功能又与五脏功能相关。如隋代《诸病源候论·大便难候》说:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和则冷热并结故也。”尤其与肺、脾、胃、肝、肾相关。《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传导之官,变化出焉。”肺与大肠相表里,肺燥、肺热移于大肠,导致大肠传导失司而成便秘。如唐容川《血证论》云:“肺移热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”。又如清代《石室秘录·大便闭结》云:“大便闭结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下于大肠。”均指出便秘与肺有关。脾胃为运化水谷之海,脾主运化,胃主和降,胃与肠相连,水谷入口,经脾的运化输布,胃的腐熟受纳,最后将糟粕转输于大肠。脾虚失运,糟粕内停而致便秘。如朱丹溪《局方发挥》云:“脾土之阴受伤,传输之官失职”。又如《素问·玉机真脏论》云:“脾不足,令人九窍不通”。这其中也依赖于肝之疏泄,以调畅全身气机,促进大便的正常排泄,若肝气郁结,腑气不通,气滞不行,则大肠不畅而致便秘。肾司二便,肾气不足,则大肠传导无力,大便难于排出。肾精亏耗则肠道干涩,肾阳不足,命门火衰则阴胜内结,亦致传导失常形成便秘。如金元《兰室秘藏·大便结燥》曰:“夫肾主五液,津液润则大便如常。”又如《医学正传·秘结》曰:“饮食之火起于脾胃,淫欲之火起于命门,以致火盛水亏,津液不生,故传导失常,渐成燥结之证。”进一步阐明便秘除与脾胃有关外,还与肾密切相关。《景岳全书·秘结》云:“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行则不能传送,而阴凝于下,此阳虚阴结也。下焦阴虚能致精血枯燥,精血枯燥则精液不到而脏腑干槁,此阴虚阳结也。”由此可见,张景岳也认为便秘病因当属肾阳虚弱,阴寒内生,气化失常,不能温润肠道,而致排便困难。从气血津液辨证而言,年老体弱及病后体虚所致的慢性习惯性或老年性虚证便秘,均可因体质的不同,而出现气虚阳衰、阴亏血少等情况,导致大肠传导无力,或肠道失濡,而致大便秘结。如《诸病源候论·大便难候》说:“大便不通者,由三焦五脏不和,冷热之气不调,热气偏入肠胃,津液竭燥,故令糟粕痞结,壅塞不通也。”明确指出津液不足、糟粕内结、水不能行舟是便秘发生的重要机制。《丹溪心法》指出老年便秘的病因病机为“中气不足”和“阴亏血损”。又如《兰室秘藏·大便结燥》曰:“又有年老体虚,津液不足而结燥者。”皆说明气虚而大肠传导无力,或血虚津枯不能下润大肠,皆可使大便艰难。六淫侵袭也是便秘的致病因素。如刘完素《素问玄机原病式》指出:“风、热、火,同阳也;燥、湿、寒,同阴也。又燥、湿,小异也……故火胜金而风生,则风能胜湿,热能耗液而反寒,阳实阴虚,则风热胜于水湿而为燥也。热燥在里,耗其津液,故大便秘结,消渴生焉。”说明六淫侵袭,每致热燥在里,阴津不足,大肠津亏,肠道干涩,大便燥结。此外,《证治汇补》还认为过食辛热,饮酒无度,房事不节,终致肾虚津亏,脾伤胃热,肠道受损,便结由生。又如《医学正传·秘结论》曰:“原其所由,皆房劳过度,饮食失节,或恣饮酒浆,过食辛热,饮食之火起于脾胃,淫欲之火起于命门,以致火盛水亏,津液不生,故传导失常,渐成结燥之证。”《医学入门·大便燥结》云:“燥属少阴津液不足,辛以润之,结属太阴有燥粪,苦以泻之。”并提出“虫积”、“七情气闭”、“痰滞不通”、“药石毒”、“脏寒”、“血液枯”等皆可致便秘。这些认识更丰富了便秘的病因学说。失治误治亦能引起便秘。《伤寒论》曰:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日”;“发汗、利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也”;“太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明”。由过汗致秘推而广之,失血、多尿、呕吐、水谷乏源、津液输布障碍等,均能直接或间接引起肠道局部或人体整体阴津匮乏而导致便秘的发生。便秘的发生还与地域、年龄、性别、体质、生活习惯等相关。如宋代《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》指出:“大便秘涩,盖非一证,皆荣卫不调,阴阳之气相持也。”便秘的基本病机属大肠传导失常,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。习惯性便秘一般病程较长,反复发作,多数医家认同“因虚致秘”的病机理论,认为本证多责之于脏腑气血阴阳之不足,证属本虚标实。3“微感冒”,导心致“则食”古代文献对便秘的证候表现描述较为详尽,以《伤寒论》为代表,如书中说:“往来寒热”;“舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近”;“手足濈然汗出”;“日晡所发潮热……独语如见鬼状;发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视”;“发潮热,手足汗出”;“绕脐痛,烦躁,发作有时”;“烦不解,腹满痛”;“自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥”;“大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者”;“目中不了了,睛不和,大便难,身微热”;“谵语”,“哕而腹满”等。《金匮要略》中云:“食已即吐”,“胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必啮齿”;“郁冒,呕不能食,大便反坚,但头汗出”;“日晡时烦躁,不食,食则谵语,至夜而愈,大便坚,呕不能食”等。由以上条文可以看出,便秘不仅可以伴发消化系统局部症状,还伴有出汗异常、情绪变化、精神错乱、视力减退、呼吸窘迫等多系统或全身性症状,尤其是神经精神症状在便秘病程中出现概率颇高。4“顺气”为先,通利瞳便秘的辨证论治,历代文献均有记载,包括治疗原则、遣方用药、生活调护、治疗禁忌等方面。《伤寒论》将便秘大致分为四类:(1)阳明腑实证,予以泻下通便法,根据痞满、燥、实的不同而分别选用调胃承气汤、小承气汤及大承气汤攻下实热,荡除燥结。(2)阳明兼少阳证,予以表里双解法,宜用小柴胡汤和解少阳枢机,使三焦气机通畅,大便得解。(3)脾约证,予以润肠通便法,可用麻子仁丸润下通便。(4)阳虚寒凝证,予以温阳通便法,以桂枝附子汤主之。唐代孙思邈《千金方》中将便秘分为虚实两类,有阳虚、气虚、血虚及阴寒凝滞、热结、气滞等证。孙氏非常重视本证,指出“大不可轻之。”《备急千金要方·脾脏篇》主张:“凡大便不通,皆用滑腻之物以通之也。”主要治法为清热通腑润肠,擅长用苦寒柔润药,主要有大黄、芍药、杏仁、黄芩等,其中大黄、黄芩重在泻热,芍药破积调营,杏仁散滞消积。《千金方》治疗便秘的另一特色是善用汁类药、动物药,如麻子汁、葵子汁、地黄汁、土瓜根汁、葵根汁以及猪脂、猪胆、胡燕屎、耗牛酥、鸡屎白等。宋代严用和《济生方》首提“五秘”,即风秘、气秘、湿秘、冷秘和热秘,总结出便秘四项治则:“燥则润之、湿则滑之、秘则通之、寒则温之”。《济生方·咳喘痰饮门》说:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通。”提出“顺气”为先的治疗思想。《济生方·瘕积聚》又说:“人之脏腑,皆因触冒以成疾病,惟脾胃最易受触。”强调治本要从脾胃入手。《济生方·胀满门》还说:“如阴气当升而不升,阳气当降而不降,中焦痞结,必成胀满。胀满不已,变证多端……或大小便为之不利。”进一步阐明了中焦气机升降对胃肠降浊传导功能及疾病产生的影响。由此总结严氏治疗便秘的规律是:顺气为先,重视温补,通利大肠以治标。李杲辨证用方的基础,是以询问患者排便感觉和辨识大便性状为主。(1)患者自觉欲便不能,“数至圊而不能便”:多是由于脾胃气虚或湿热内阻大肠推动无力所致。以益气升阳、除湿通便法治疗,常选用升阳汤(升阳除湿汤)、清暑益气汤或补中益气汤加桃仁、火麻仁。(2)患者自觉大便不通畅:若诊断为幽门梗阻不通者,以活血通络、润肠通便法治疗,选用通幽汤(导滞通幽汤);若为气机阻滞大便不通常伴有胁下痛、气噎者,以理气通便法治疗,选用神保丸;而阴寒内盛大便不通者,则以通阳泄浊法治疗,选用半硫丸(《和剂局方》)。(3)患者自觉大便干燥难解:信息之窗肝纤维化诊断曾民德从1999年起牵头联合全国7家医院,进行非创伤性肝纤维化诊断研究。研究团队积累了国际上最大规模的肝活检样本502例,同时从113项指标中筛选出了43项有价值的肝纤维化诊断指标,经过优化组合最终证实患者年龄、α2巨球蛋白、γ-谷胺酰转肽酶和透明质酸4项指标,是判断有无明显肝纤维化的独立预测因素。在国际上首次建立了肝纤维化非创伤诊断模型,该模型被世界卫生组织命名为“Zeng’sModel”(曾氏模型)。此外,曾民德团队还系统阐述并证实了核苷类抗病毒若血虚肠燥大便秘涩或如羊矢者,以润燥和血治疗,常选用润肠丸;若风结血燥大便干燥者,以活血润燥、疏风通便法治疗,用活血润肠汤;若风湿燥热结滞引起的大便干燥,痔漏疼痛较甚者,以润燥通便、疏风止痛法治疗,选用秦艽苍术汤等。而下焦积热,大便秘结伴小便赤涩者,以泻热通便法治疗,选用三黄汤。张子和《儒门事亲》认为:“胃为水谷之海,日受其新,以易其陈,一日一便,乃常度也……三日、五日,或五七日不便,是乖其度也,亦明矣。”提出便秘的病因在“燥于下则便溺结闭。”肠燥便秘的治疗当先治于内,以辛润之,以苦下之。先以滑剂润养其燥,然后攻之,则无失矣。即以大承气汤下之解其标,继服神功丸、麻仁丸等药,食菠菱、葵菜及猪羊血羹,以润其燥,则大便通利,症状好转。他还主张攻下当“中病即止,不必尽剂,过而生愆”,注重后期食疗对胃气的调护和对肠道生态及功能的恢复。对于老年人及孕妇便秘,他甚至主张单纯以食疗治疗为主,这对于我们现代养生保健有很大的启发意义。张景岳将便秘辨证为肾阳虚弱,故强调便秘从肾论治,治以温阳通便,方选济川煎,药用肉苁蓉温肾益精润肠,当归养血润肠,牛膝补肾而下行,泽泻甘淡泻浊,升麻升清阳以降浊,枳壳宽肠下气。肾阳虚甚加肉桂温阳以助气化,加核桃仁温阳润肠。综上所述,中医药学对便秘的认识和治疗可谓源远流长,历代医家在长期临床实践和研究中积累了宝贵的