医学-爱爱自己

爱乳房爱自己

—乳腺癌外科手术与高质量的生存侯意枫复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科2陈晓旭〔～〕3阿桑〔1975.02～2021.04〕4乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤5全球妇女中最常见的恶性肿瘤发病率增加最快最能被自己发现X线检查最多活检量最多社会支出最大乳腺癌之“最〞6乳房的构造

成年女性乳房为一对称性性征器官。女性乳房的形状和大小与种族和遗传有关。A:脂肪组织B:乳腺小叶C:输乳管〔15-20根〕D:乳晕E:乳头F:胸大肌G:肋骨7乳腺癌发生的高危因素家族史月经初潮年龄早初产年龄晚曾有良性乳腺疾病〔尤其是分级数高的良性上皮非典型增生〕与高动物蛋白和脂肪摄入量有关使用避孕药、未哺乳等抑郁目前尚未找到肯定的发生乳腺癌的原因，但是家族史及生活方式的改变使乳腺癌的发生率不断的提高8乳腺癌的临床表现无痛性肿块－－质硬，边界不清，活动度差皮肤凹陷乳头凹陷乳头溢液－－－－－－单孔，血性钙化－－－－－沿导管分布，多行性乳房红肿、湿疹样改变腋淋巴结肿大9早期，晚期，乳腺癌的临床表现10乳腺癌的“三早〞自我检查临床诊断影像学诊断早期发现早期诊断早期治疗人群普查病理诊断局部治疗+/-全身治疗11乳腺癌筛查专科医生体检钼靶－－－发现微小的钙化40岁以上每年一次钼靶检查对于高危病人可以提前到35岁B超磁共振乳管镜手术活检如何早期发现？12乳房的自我检查不降低死亡率，增加活检率〔沪，俄，加〕不反对，不推荐〔WHO〕提高警觉定期，动态，经济，易行13自我检查123414乳腺癌的治疗化疗，内分泌，靶向治疗手术放疗15乳腺癌的手术治疗史全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866根治术Meyer.1891Halsted.1894扩大根治术Margottini.1949Urban.1951改进根治术Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检DavidKrag.199216单纯乳房切除术根治性乳房切除术保留乳房切除术前哨淋巴结活检术17保存乳房和腋窝术后乳腺癌手术的开展趋势合理化个体化生存率与生活质量并重乳房Ⅰ期重建术后18乳腺癌的化学治疗新辅助化疗〔术前〕辅助化疗〔术后〕19新辅助化疗的作用使不可保乳的患者可以保乳使不可手术的患者可以手术药物体内敏感试验20辅助化疗的作用辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一局部可改善无病生存期和总生存期联合化疗优于单药疗程4-6个月内完成6-8个周期，再延长增加毒性，不增加疗效>70岁是否化疗尚待研究21St.Gallen2007乳腺癌术后复发风险评估危险度判别要点转移淋巴结其他低度阴性同时具备以下5条标本中病灶大小（pT）≤2cm，且分级a1级且瘤周脉管未见肿瘤侵犯b

且Her-2/neu基因没有过度表达或扩增c

且年龄≥35岁

（且ER和/或PR表达）中度以下5条至少具备一条：标本中病灶大小（pT）＞2cm，或分级2-3级或有瘤周脉管肿瘤侵犯Her-2基因过度表达或扩增或年龄<35岁（或ER和PR表达缺失）1-3个阳性未见Her-2过度表达和扩增。（并且ER和/或PR表达）高度（并且ER和PR表达缺失）或Her-2过度表达或扩增。≥4个阳性22危险级别ER/PgR阳性ER/PR不确定ER和PgR阴性低危内分泌治疗或不用内分泌治疗或不用不适用内分泌治疗中危单用内分泌治疗或化疗→内分泌治疗化疗→内分泌治疗化疗高危化疗→内分泌治疗化疗→内分泌治疗化疗化疗与否的选择23乳腺癌的分子分型24St.Gallen2021共识乳腺癌亚型的定义和治疗推荐25乳腺癌常用化疗方案非赫赛汀联合方案FAC/CAFFEC/CEFACECTACA→CMFE→CMFAC4+P4A→T→CFEC→TTC赫赛汀联合方案AC→THDH→FECTCH化疗→HAC→DH26化疗的最主要不良反响脱发恶心、呕吐骨髓抑制化疗的本卷须知对于不良反响不必过度恐惧可治，可防化疗间隙需要查血常规必要时给予对症治疗不建议减少化疗周期数调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗27乳腺癌的内分泌治疗28内分泌激素与乳腺癌的关系雌激素雌激素受体正常乳腺细胞乳腺癌细胞生理性增殖和发育失控性增殖和分裂29脂肪、肌肉绝经前，后患者体内雌激素的来源乳腺癌组织卵巢雌激素X芳香化酶30中国乳腺癌患者雌激素受体表达情况100%乳腺癌患者绝经前60%绝经后40%ER–50%ER+50%ER–40%ER+60%流行病学调查发现，中国妇女发病的顶峰年龄较美国提前10年，为40－49岁，30－39岁年龄组乳腺癌所占比例超过20％王怡、徐光炜，乳腺癌的二级预防。中国慢性病预防与控制。1994；2〔2〕：84－8631内分泌治疗药物局部抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂三苯氧胺托瑞米芬芳香化酶抑制剂非甾体类：阿那曲唑，来曲唑甾体类：依西美坦雌激素受体抑制剂氟维司群LHRH类似物戈舍瑞林孕激素甲地孕酮32三苯氧胺降低复发 47%(5年)

降低死亡 26%(5年)降低对侧乳腺癌发生风险一半辅助TAM优于不用TAM；5年优于2年；10年不增加疗效；序贯优于联合。副作用:子宫内膜癌、血栓栓塞风险，长期使用产生抗药等33来曲唑阿那曲唑依西美坦适应人群：绝经后或者双侧卵巢切除后、激素水平已经在绝经后的，性激素受体阳性的患者主要的副反响骨质疏松－－骨折骨骼、肌肉疼痛芳香化酶抑制剂34NSABP-B33Tamx5yExemestanex5yN=1598(atclosure)已经发表和未发表的芳香化酶抑制剂的大规模辅助试验ATACN=6241IESN=4742MA-17N=5187TEAMtrialN=7000Exemestanex5yABCSG8N=4000Tam2-3yAnastrozole3-2yBIG1-98N=8028Letrozolex5yTam2-3yLetrozole3yLetrozole3yTam3yMA-27N=6830(targetaccrual)ExemestaneCelecoxiborAnastrozoleCelecoxibTOTAL=24,198(published)TOTAL=19,428(unpublished)35对绝经后乳腺癌病人，手术后使用来曲唑、阿那曲唑、依西美坦可代替三苯氧胺成为新的标准治疗首先使用：阿那曲唑，来曲唑TAM2～3年后，序贯3-2年依西美坦、阿那曲唑TAM5年后：来曲唑5年与三苯氧胺同时应用可能降低疗效长期服用需同时补充钙剂和VitD定期骨密度检查361K2KP85PI3KShcGrb2Grb2AktCellcycleprogressionsurvivalRasRafMEK1/2MAPKproliferationPTENGSK-3mTORFKHRBadCyclinD1p27Anti-ErbB(HER1-2)receptor

Mabs(C225,EMD72000,Abx,

trastuzumab,2C4)Anti-HER1,HER2,HER4

tyrosinekinaseinhibitors

(ZD1839,OSI-774,EKB-569,

GW-2021,CI-1033)RASfarnesyltransferaseinhibitors(BMS-214662,R115777)RAFinhibitors(BAY43-9006)MEKinhibitors(CI-1040)mTORinhibitors(CCI-779,RAD-001)SosSos乳腺癌的靶向治疗37用于治疗HER2阳性乳腺癌治疗结果生存率提高达45%疗效改善并持续维持生活质量95%人源化,5%鼠抗，具有高度亲和性(Kd=0.1nM)和特异性，显著降低免疫原性(HAMA)曲妥株单抗〔赫赛汀〕：靶向肿瘤基因的人源化单抗3839乳腺癌的放射治疗可以减少局部复发保乳手术腋窝淋巴结阳性>4个淋