作用于心血管系统药物-抗慢性心功能不全药

第四节抗慢性心功能不全药慢性心功能不全

各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。也叫充血性心衰适当静脉回流下，心输出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态。同时又是一种超负荷心脏病，心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。CHF的症状表现核心：心输出量减少动脉系统供血不足疲倦、乏力重要器官缺血静脉系统淤血颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿腹水等CHF的病理生理基础心输出量不足心肌收缩力心脏负荷收缩速度收缩张力后负荷前负荷CHF的病因心肌收缩力降低不同原因引起的心肌病变，如急性心肌梗塞、心肌炎、心肌肥厚等前负荷增大主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的血液反流及全身性血容量增多后负荷增大主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、高血压病、肺动脉高压CHF时期心脏的代偿机制在CHF早期，机体通过一系列的代偿机制使心肌收缩性增高，心率加快和心肌肥大等使心输出量恢复正常，维持组织代谢需要，即心功能的代偿期。但心脏的代偿功能是有限的，当心输出量的减少超过代偿的限度时，即为失代偿期，可表现出一系列的临床症状。交感神经系统心功能不全↓心肌收缩力↓、心输出量↓↓交感神经↑，迷走神经↓↓心率↑，心肌收缩力↑，外周阻力↑（代偿）↓舒张期↓，耗氧量↑，后负荷↑（失代偿）↓心输出量↓加重CHF肾素-血管紧张素系统（RAS）心功能不全↓心肌收缩力↓、心输出量↓↓肾素↑、血管紧张素Ⅱ↑↓血管收缩，血压↑，心肌肥厚，维持重要脏器血供（代偿）↓外周阻力↑，后负荷↑，心肌过度肥厚（失代偿）↓心输出量↓加重CHF受体心肌1受体密度下调，严重时可下调为50%心肌的自我保护机制防止交感神经兴奋导致NE过度兴奋心脏（代偿）过度下调，导致心肌收缩力进一步衰弱（失代偿）心肌收缩力心输出量反射性兴奋交感N血管收缩心肌耗氧静脉淤血激活RAS系统心率心肌肥厚、心室重构心脏后负荷水钠潴留心脏前负荷左心衰竭，肺循环淤血右心衰竭，体循环淤血正性肌力药物扩血管药ACEI、ARB利尿药醛固酮-R拮抗

受体阻断动脉供血不足治疗CHF药物的分类强心苷类药：如地高辛等影响RAAS系统药ACEI：如卡托普利、依那普利等AT1受体阻断剂：如氯沙坦等β受体阻断药：如美托洛尔等非苷类正性肌力药：如米力农等利尿药：如氢氯噻嗪、呋塞米等血管扩张药：如硝普钠等强心苷类来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物洋地黄毒苷地高辛西地兰毒毛花苷K类别药物给药途径起效时间肝肠循环率半衰期消除途径慢效洋地黄毒苷p.o2-4h25%5-7天肝脏代谢中效地高辛p.o1-2h7%32-48h60-90%原形肾排速效西地兰iv10min-33-36h全部原形肾排毒毛花苷Kiv5min-21h全部原形肾排【药理作用】对心脏的作用正性肌力负性频率对心肌耗氧量心肌电生理对ECG影响对神经系统的作用对血管及肾脏的作用地高辛①正性肌力表现：增大心肌最大收缩张力，改善心脏泵血功能，每搏输出量增加增大最大缩短速率，使心肌收缩更加敏捷，加快心肌收缩速度。心肌收缩速率加快，导致收缩期缩短，舒张期延长，有利于静脉回流及心室充盈心输出量增加，减轻动脉供血不足，代偿性交感神经兴奋性降低，外周血管扩张，心脏后负荷减轻1.对心脏的作用1.对心脏的作用2.对神经系统的作用治疗量：反射性兴奋迷走神经（迷走效应）反射性/直接抑制交感神经活性中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），导致心律失常兴奋中枢神经，兴奋CTZ，引起呕吐以及CNS兴奋症状3.对血管及肾脏的作用血管作用：对正常人，强心苷收缩血管，增大外周阻力，导致局部血流减少对CHF患者，强心苷直接/反射性抑制交感神经的作用＞其收缩血管效应→局部血流↑对CHF患者，降低血浆肾素活性，减少AngⅡ和醛固酮的产生，逆转心肌肥厚和心室重构，减轻水钠潴留肾脏作用：增加心输出量，导致肾血流量增加，提高肾小球滤过，利尿抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+重吸收，利尿抑制醛固酮的产生，利尿3.对血管及肾脏的作用临床应用1、治疗CHF：（1）提高心肌收缩力，增加心输出量（CO）①CO↑→缓解CHF时动脉及重要脏器供血不足症状②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解静脉淤血症状③CO↑→收缩末期心室余血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身静脉淤血症状（2）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能疗效最好：伴有房颤及心室率快

疗效好：继发于高血压、瓣膜病、先天性心脏病

疗效较差：继发于甲亢、严重贫血、VB1缺乏

疗效很差：继发于肺源性心脏病、活动性心肌炎

无效：伴有机械性阻塞(缩窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄）

临床应用2、心律失常：心房纤颤：强心苷治疗房颤的作用不是中止房颤，而是延长房室结的有效不应期心房扑动：阵发性室上性心动过速：（首选是维拉帕米）能抑制房室传导临床应用安全范围小个体差异大诱发中毒因素多低血钾高血钙低血镁心肌缺血肾功能不全不良反应中毒的救治马上停药停药指征胃肠道反应视觉障碍（黄视、绿视）室性早搏窦性心动过缓（心率＜60次/分）轻度：停药即可快速型心律失常：及时补钾，轻者口服氯化钾，严重者静脉滴注氯化钾，并结合苯妥英钠、利多卡因等抗心律失常药缓慢型心律失常：阿托品极严重中毒抢救：地高辛抗体Fab片段中毒的救治【药物相互作用】

1.考来烯胺、新霉素——与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度；

2.苯妥英钠——增加清除——降低血药浓度；

3.甲氧氯普胺（胃复安）——促进肠蠕动，使地高辛生物利用度减少；

4.丙胺太林——抑制肠蠕动，使地高辛生物利用度提高；

5.奎尼丁——将地高辛自组织中置换出来，提高地高辛血浓度；

6.排钾利尿药——低血钾——加重强心苷中毒。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

卡托普利、贝那普利、西拉普利、福辛普利等。【药理作用】1.抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性①抑制AngⅠ（血管紧张素Ⅰ）转化为AngⅡ，对抗AngⅡ收缩血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。②抑制缓激肽（扩血管、降低心脏负荷）降解，提高其血浓度。2.抑制心肌及血管重构AngⅡ是促进心肌细胞增生的主要因素，ACEI减少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构。保护血管内皮细胞。

血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药理作用】3.对血流动力学的影响明显降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心脏的舒张功能，还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，增加肾血流量。4.抑制交感神经活性【临床应用】与利尿药、地高辛合用——治疗心力衰竭的基础药物。

AT1受体阻断药【药理作用】直接阻断AngⅡ与AT1（血管紧张素Ⅱ受体）的结合，对抗AngⅡ缩血管及拮抗AngⅡ的促生长（增生）作用，故能预防及逆转心血管的重构。抗心力衰竭作用与ACEI相似，但不增加缓激肽水平，显著减轻咳嗽、血管神经性水肿等副作用，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。

受体阻断药上调

受体，恢复

受体对正性肌力药的敏感性拮抗CHF时过高的交感神经代偿活性，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血抑制CHF时过高的RAS代偿活性，抑制肾素分泌，减轻心脏负荷降低心率、减慢传导，降低心律失常的发生率可选用的药物：卡维洛尔、美托洛尔、比索洛尔尤其