肝体阴而用阳理论在临床辨治肝病中的运用

肝体阴而用阳理论在临床辨治肝病中的运用

长期以来，作者一直在学习成都中医药大学李常志教授的针灸诊所和江玉教授的中医诊所。最近，他被老师指导。我对“阴阳结合的肝”这句话有很多看法。本文与同事进行了交流，分享了我的观点，并为同事们祈祷。1肝为阴,阴血之体《临证指南医案·肝风》曰:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升。”体阴指肝之本体藏血属阴,用阳指肝主疏泄的功能活动为阳。肝之体阴是因为肝为藏血之官,为柔润之体,为水所生,为阴阳合一,阴尽阳生之脏,血属阴,故其体属阴;肝之用阳,是因为肝喜条达,主升,主动,其功用属阳,其病理常为肝气有余,易化火生风,表现为眩晕、面赤、易怒、肢麻、抽搐诸症,这些都属阳的范畴。肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血。疏泄和藏血之间有着密切的关系,如《血证论·脏腑病机论》说:“肝属木,木气冲和调达,不致郁遏,则血脉得畅。”肝主疏泄关系到人体气机的调畅,肝主藏血关系到血液的贮藏和调节,故二者密切的关系就体现为气和血的和调。肝疏泄功能正常,气机调畅,血运通达,藏血功能才有保障;肝藏血功能正常,则发挥血的濡养作用,不使肝气亢逆,才能保持全身气机疏通畅达。2从“肝体阴而用阳”和“肝神”治疗2.1“肝体阴而用阳”,治肝病当重视柔肝疏肝兼顾笔者在此以胁痛这一疾病为例说明“肝体阴而用阳”在中医临床上的应用。胁痛系指一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症,导致胁痛的病因很多,但其共性病机乃肝经气郁,肝失调达,即主要是肝用失调,故疏肝解郁,理气止痛是胁痛的常用治法。然肝为刚脏,体阴而用阳,治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。疏肝之时当兼以柔肝,以更好的发挥肝的疏泄功能即肝用,如《类证治裁·肝气肝风肝火论治》说:“肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。”且疏肝理气药大多辛温香燥,若久用或配伍不当,易于耗伤肝阴,甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时,一要尽量选用轻灵平和之品,如香附、橘叶、香橼、玫瑰花之类;二是注意配伍柔肝养阴之药,以顾护肝阴,以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用,薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍,均是疏肝柔肝并用的范例。笔者在此只是以胁痛的这一证型为例加以说明,相反,如果肝体失常即肝藏血功能失常,在治疗上也应顾护肝体,如在补血药中添加行气活血之药。在临床上只要遇见肝体或肝用失常,在治法上就应体现“肝体阴而用阳”的思想。兹举临床病例一则如下:某日,一抑郁症患者前来求诊于李常度教授门诊,教授嘱笔者独诊治之。患者,女,33岁,两个月前发现丈夫外遇,且其母病重,于是心情终日抑郁,懒言懒动,胸胁时痛,痛无定处,纳差,严重失眠,睡前服阿普唑仑2片依然不易入睡,笔者查其脉弦,苔薄白微腻,辨证为肝气郁结,脾胃不和,治疗当疏肝解郁安神,调和脾胃。处方:神庭、本神、百会、安眠、内关、肝俞、膈俞、脾俞、三阴交、足三里、太冲。方解:神庭、百会、本神三穴是教授治疗神志类疾病必用穴组,其作用是醒脑开窍,安神定志;患者终日抑郁,懒言懒动,阳主动,取诸阳之会百会升提阳气;取心包经之内关宽胸醒神、除烦宁心,治疗失眠和情志障碍;取安眠穴自然是治疗失眠;肝俞、太冲疏肝解郁,活血行气以调理肝用,针对胸胁痛;“肝体阴而用阳”,在施治时不能不顾及肝体,因此取膈俞、脾俞、足三里补血活血,柔润肝体,以更好的发挥肝用,且足三里、脾俞又可调理脾胃治疗纳差。只经过了一次针刺的治疗,患者的情绪、睡眠、胁痛即有改善,目前笔者正在继续以此思路治疗该患者,相信定能取到最佳的疗效。2.1肝气虚证,当补肝阴,助肝阳,以少火生肝气人们往往说肝血虚、肝阴虚、肝阳亢,很少有肝阳虚、肝气虚的提法。而江泳老师认为,五脏皆有气血阴阳虚损之证,肝气虚自然存在。比如江老师认为,崩漏证的治疗,尤其是长期崩漏的患者,通过辨证论治,如脾不统血就补脾固脱,血热妄行就清热凉血宁血,冲任不固就补肾固经等等,往往能收到较好的疗效,但却总是难以收全功,病情多遗留,或病程多反复,这时就要从肝气虚着手治疗,方能获得巩固疗效。肝藏血,血液长期的丢失导致肝血虚,肝气生化乏源,肝气不足,固摄乏力,所以表现出淋漓不尽难以痊愈。但是怎样才能补益肝气呢?中药中并未有明确记载可以补益肝气的药物,这可能也是导致后世临床肝气虚证缺失的原因(因无药可用)。事实上,既然病机有肝气虚的病机存在,就当有补益肝气的治法处方,笔者从事针灸学习和临床,认为从针灸的角度来讲,气海配合肝俞穴能起到补益肝气的作用,而从中药的角度来讲,怎么才能达到补益肝气的作用呢?江泳教授认为可以运用《内经》“少火生气”的原理,也体现“体阴用阳”的配合,所谓“少火生气”,教授认为通过少量的助阳药蒸腾足量的阴药,就能蒸腾化生气,好比水蒸气产生的原理,即以小火煎熬大量的水以源源不断的产生水蒸气。张仲景即将这一原理作用到了人体身上,肾气丸即是。推而论之,生肝气自然也可如此,因此当用足量的入肝经养肝体的药物(如乌梅、白芍、当归、山茱萸之类),配合少量的入肝经助肝阳的药物(如肉桂或桂枝、吴茱萸等),来“少火生气”,以化生肝气。3临床治疗时需主次因素的考察笔者在此意并不仅是讨论“肝体阴而用阳”,而是因此而感悟到临床无论什么脏腑、无论病性何如,都要重视阴阳的关系:(1)在笔者举的第一个胁痛的例子中,肝用失调是主要矛盾,肝体失调是次要矛盾,因此治疗时主要调理肝用,辅以调理肝体。由此,我们可以体悟到临床治疗时的另一重要方面同样需加以重视,那就是辨证及治疗时需主次分明。(2)不仅应顾全患者及疾病,临床用药时也应考虑周全再下药,这不仅包括药物的作用、归经、毒副作用,还应顾虑其升降浮沉、寒热温凉的特性,因为病性、病位、病的升降之势,都有阴阳的偏性,如上升者为阳,下降者为阴,故上病常可下治,下病常当治上,都可展示临床重视阴阳关系的重要性。(3)临床施治时应照顾疾病及患者的各方面。在此简举几例再加说明。3.1配合药物—临床辨治气血诸证时,当考虑气、血关系气为血之帅,气能生血,临床上治疗血虚的病变,常常以补气药配合补血药;气能行血,《血证论·阴阳水火气血论》说:“运血者,既是气,”在临床上治疗血液运行失常时常常配合行气、补气、降气、升提的药物;气能摄血,因此在治疗出血病变时,必须用补气健脾的方法,益气以摄血。如江泳老师在治疗痛证时,无论此痛是气郁、血瘀、湿蕴等实邪所致,还是气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚证所致,在对证用药的同时都会配以活血行气的药物。3.2汤、小方汤—处方用药,不忘病势升降临床处方时医者较易考虑到药物的作用、归经、毒副作用,只有上工会兼顾药物的升降浮沉、寒热温凉的特性,如黄芪补气,其运动形式偏于升,气虚所致的脏器下垂黄芪最适合,补中益气汤就是代表;再如肝气郁结,枢机不利,我们往往有逍遥散、小柴胡汤之类供选择,因肝为风木之脏,其性生发,所以多选柴胡、薄荷之属因其性升散,有解肝郁之功,但是对于肝郁化热,我们往往又不选用柴胡薄荷之属,因其火性炎上,再用辛散之品,有助纣为虐之嫌,这时《金匮要略》中的奔豚汤就是很好的选择,其中的李根白皮即能疏肝,其性又向下;在使用含有柴胡的方剂时,要有所加减,前人在肝郁化火时就使用了丹栀逍遥散,栀子在清热的同时能利小便,利小便就起到引热下行之功,其与柴胡同用,柴胡既能疏肝,又不致引起变证。同理,在针灸临床上,对于穴位的选择、行针手法的选择、手法的轻重缓急、留针或灸的时间长短,经络之气的运行方向等方面都应针对不同的病情特殊对待,比如中气下陷之证,常配百会以升举清阳,此为以阳救阴,其病势趋下,自当治以向上,如此等等,不再赘述。3.3养肝肾以养肝之药作者在此举一江泳老师治疗痛经的独特经验加以说明。对于痛经之证,临床常规治疗思路定是行气活血定痛,多用当归、川芎、枳壳、香附、延胡等性动之品,而江老师在此基础上,常配补益肝肾的阴柔之品,如女贞子、墨旱莲、熟地、制首乌、肉苁蓉等性静之药,动静结合,其效更为巩固。江老师认为痛经之证,虽为不通为主,但亦有精血