郑伟达教授辨质辨证论治结肠炎经验

郑伟达教授辨质辨证论治结肠炎经验

郑伟达教授出生于一个中医世家。他是吕丙奎大学的弟子。曾任中国中医药肿瘤分会副主任、该校博士点带头人等。郑教授在三十多年的临床实践中,注重整体治疗,讲究辨证论治,对肿瘤、肝硬化、风湿病、前列腺病、冠心病等疑难杂病颇有研究,尤其擅长于肿瘤的中医药防治。现仅就郑教授对胆结石的认识及治疗作简要探析,以飨同道。胆结石是指胆囊和(或)胆管的任何部分发生结石的疾病。胆石症的发病与性别、年龄、种族等因素有关。肥胖、妊娠、高脂饮食、克隆病、末端回肠切除、胃切除、溶血性贫血等因素增加胆石症发生的危险性。目前我国胆石症的发病率为7%~10%,女性与男性比例约为2.57∶1,胆囊结石与胆管结石的比率约为7.36∶1。胆石以胆固醇结石为主(>60%),其次是胆色素结石(<40%),再则是混合性胆结石。随着健康检查的普及,无症状胆囊结石的发现明显增多,体格检查亦无明显体征。急性结石性胆囊炎患者多有胆囊管梗阻和(或)细菌感染,慢性结石性胆囊炎临床表现常不典型,患者常在饱餐、油腻饮食后出现腹痛、腹胀,程度不一,且多在上腹部,向右侧肩背部放射。如未得到及时、恰当处理,胆囊结石可并发胆囊坏疽穿孔、胆囊十二指肠瘘或胆囊结石瘘、胆石性肠梗阻、继发性胆总管结石、急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆囊癌等。当前认为无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,有症状的胆囊结石则以胆囊切除术为主。一、“夫面临毒副反应”,“有恶”胆结石属于中医学“腹痛”“黄疸”“胁痛”“胆胀”等范畴。《灵枢·经脉》曰:“胆,足少阳之脉,是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧”,《灵枢·胀论》曰:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,已认识到胆腑病可导致胁痛。《景岳全书·胁痛》曰:“胁痛有内伤外感之辨,凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感,如无表证,悉数内伤。但内伤胁痛者,十居八九,外感胁痛则间有之耳”,进一步讲胁痛分为外感与内伤两大类。《济生方·胁痛评治》曰:“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒,谋虑惊扰,悲哀烦恼,致伤肝脏。肝脏既伤,积气攻注,攻于左,则左胁痛;移逆两胁,则两胁俱痛;攻于右,则右胁痛”,认为胁痛主要是由情志不遂所致。《丹溪心法·疸》曰:“疸不用分其五,同是湿热”,认为湿热是胆病的主要原因。郑教授注重中医体质学说,认为体质与疾病、证的发生有莫大关系,临证时应注重患者体质,辨质与辨证相结合。郑教授认为,胆石症的发病与体质关系密切。《灵枢·五变》曰:“夫同时得病,或病彼,或病此。”体质是产生疾病的内在基础。就胆石症而言,郑教授认为气郁与湿热体质者易患此病。胆为中精之府,为肝之附属,主疏泄,人体脏腑功能皆以疏泄通降为顺。气郁质者易情志不畅,急躁易怒,怒则伤肝,肝气郁结,气郁化火,火热灼津,煎熬胆汁,聚而为石。或加之外邪内侵,寒温不调,饮食不节,以致肝胆气滞,疏泄失调,通降失常,进而胆气郁结,久熬成石。湿热质者多体态肥胖,懈怠少动,易致气机郁滞,致肝胆气机不畅,胆汁蕴积,久而成石。《素问·奇病论》曰:“肥者令人内热,甘者令人中满”,湿热质者喜过食肥甘、嗜酒无度,致脾胃损伤,运化无力,湿浊内生,郁而化热,熏蒸肝胆,胆汁被耗,或胆汁外溢,胆道失泄,或胆道受阻,久而成石。二、湿热型胆石症方组方郑教授根据患者体质及其证候,临证时常将胆石症患者分为气滞型与湿热型,以疏肝理气、清热泄利立法。临床辨证用药注重胆胃相关,忌用苦寒攻伐,败坏胃气。结合现代药理研究,郑教授治疗胆石症尤器重木香、枳壳,每逢结石患者,必用此二味药物。现代药理研究证实,木香对胃肠道有兴奋或抑制的双向作用,能促进消化液分泌,通过胃肠蠕动加快、促进胃排空,有明显的利胆作用,并能抑制链球菌、金黄色与白色葡萄球菌的生长,有利尿剂促进纤维蛋白溶解等作用。枳壳可使得胃肠收缩节律增加,使胆囊收缩、奥迪括约肌张力增加。郑教授发现二者等量使用时效果尤佳,故治疗气滞型胆石症患者以越鞠丸加木香、枳壳,是为“气滞型胆结石效方”;湿热型以龙胆泻肝汤加木香、枳壳,是为“湿热型胆结石效方”。1.气滞型胆结石效方。方药组成:川芎10g,苍术10g,香附10g,神曲10g,栀子10g,木香10g,枳壳10g,鸡内金10g,柴胡10g,白芍10g,川楝子10g,甘草6g。本方以越鞠丸合四逆散加鸡内金、木香、枳壳、川楝子而成。越鞠丸(苍术、川芎、栀子、神曲、附子)行气解郁,治久郁证(血郁、火郁、湿郁、痰郁、食郁),四逆散(柴胡、白芍、枳壳、甘草)疏肝解郁,增鸡内金健胃消食,木香、枳壳、川楝子理气止痛、破气消积、健脾消食。共达理气解郁,消积化石之效。2.湿热型胆结石效方。方药组成:龙胆草10g,柴胡10g,黄芩10g,生地黄15g,泽泻10g,车前子10g,当归10g,木香10g,枳壳10g,薏苡仁30g,茵陈30g。本方以龙胆泻肝汤去栀子、木通加木香、枳壳、薏苡仁、茵陈而成。方中龙胆草泻肝胆之火、清下焦湿热,加薏苡仁健脾燥湿,加茵陈清热利湿,加木香、枳壳理气化滞、消积止痛。共奏清热利湿、消积化石、理气解郁之效。三、典型病例1.疏肝理气,化滞凝结,两感离失所患者自诉1998年9月患胆囊炎胆石症,住某医院治疗,经服药打针并结合手术治疗,取出胆石数枚,术后两年并无发作。现症:上腹部剧痛,向右肩放射,恶心呕吐,烦躁痞满,胀闷不舒,嗳气频繁,巩膜黄染,小便黄赤,大便燥结,舌红,苔薄黄,脉弦。证属肝气郁结,疏泄无权,湿热内蕴,结为癥瘕。肝气不舒,木横侮土,腑气不通,导致痛呕胀闷诸症。拟疏肝理气,化滞散结,佐以通腑清热为治。处方:木香、枳壳、川芎、建曲、香附、栀子、大黄(杵,冲)、黄芩各10g,茵陈20g。3剂,水煎服。10月17日二诊:服上方3剂后,诸证略减,大便已通,小便仍黄。上方去大黄,加连翘、赤小豆,3剂。10月22日三诊:药后腹痛减,呕吐、胀闷诸症略有好转,尿黄转清。原方再进5剂,以排除胆石。10月26日四诊:服完上药后,患者大便排出黄豆大胆石3粒,随诸症痊愈。随访12年,健康如常,并无发作,能参加劳动。按:本案根据中医辨证系气滞型胁痛(西医诊为胆囊结石症)。证见上腹部剧烈疼痛,向右肩放射,胀闷不舒,嗳气频繁等症。从病位和疼痛的性质上判断,符合肝气郁结、气滞血瘀之候。“气有余便是火”,气郁日久,化火上炎,影响脾胃,肝胆不舒,胃失和降,故出现恶心呕吐,胃脘胀满,便结尿黄之象。舌红、苔薄黄属热,脉弦为肝之征。此病乃始于肝气郁结,渐至化火为患。从病因而论,气滞为本,热盛为标。投越鞠丸以疏肝解郁,配以大黄、茵陈清热利湿,清泻肝火之热,取木香、枳壳增加理气止痛、排石之功。药虽平平,然冶数方于一炉,投药之后取效甚快,诚如巧工搭架,不可谓之不精也。2.胆石症中气瘀阻泻药患者自诉曾于2011年3月5日上午突然上腹部剧烈疼痛,向右肩放射,发高烧(体温39.7℃),巩膜黄染,住某医院治疗,诊断为胆囊炎、胆石症。治疗数10d,症状缓解后,准备手术取石,奈患者恐惧开刀,不愿手术,自动出院,来本院门诊中药治疗。现症:右胁下阵发性绞痛,尿赤便秘,脉弦滑,苔黄腻。查体:右上腹部有压痛,胆囊增大,肝区有叩击痛。此乃湿热内蕴,气血瘀阻结为癥瘕。拟以清利湿热,行气化瘀为治。方选龙胆泻肝汤加木香、枳壳加减:柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、生地、当归、泽泻、车前、木通、木香、枳壳各10g,大黄6g(另冲),茵陈20g,5剂。4月21日二诊:服上方后,右上腹绞痛已减轻,呕吐已止,唯二便不调,其他诸症同前。依前方再服5剂。4月28日三诊:服上方后,舌苔已退,胃纳尚香,小便正常。原方去大黄、茵陈,再服5剂。5月3日四诊:诸症减而未除。在5月5日下午患者上腹部突然发生剧烈疼痛,有下坠感觉,此为排石之征兆,嘱其用朴硝24g开水冲服。嘱通便时注意排石,结果排出黄豆大结石一块,腹痛即止,逐渐痊愈。按:本病