四逆散辨治脾胃疾病

四逆散辨治脾胃疾病

四逆散最初是根据“伤寒论”治疗少阴病阳郁不伸展而设计的。后人将四逆散作为调肝健脾、解少阳的药物，并粉碎柴胡、舒肝散、逍遥散和血府逐瘀汤等著名方剂。笔者喜用四逆散治疗脾胃疾病,兹将个人认识与体会总结如下。1四逆散治疗脾胃疾病的理论依据1.1“四逆散”即“少阴病”“大证”《伤寒论·少阴病》:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”历代医家对其病机的认识主要有三:一者认为是邪由阳经传入少阴,阳气内郁,枢机不利所致。成无己认为“伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足必温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也”,“四逆散以散传阴之热也”。吴昆曰:“此阳邪传至少阴,里有结热,则阳气不能交接于四末,故四逆而不温。”柯韵伯亦认为本证“四逆皆少阴枢机无主,升降不利所致”。二者认为四逆散证不属于少阴病而是少阴类证,其病机为气机阻滞,阳气内郁,不能达于四末。张锡驹认为:“凡少阴病四逆,俱属阳气虚寒,然亦有阳气内郁不得外达而四逆者。”张志聪亦认为:“本篇凡论四逆皆主生阳不升,谷神内脱,此言少阴四逆不必尽属阳虚,亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证,所以结四逆之义也。”李中梓谓此证“乃阴中涵阳之证。此惟气不宣通,乃为逆冷”。三者认为四逆散证属于少阳病。刘世桢将其纳入少阳篇内,将四逆散改为柴胡芍药枳实甘草汤,提出了“少阳病,气上逆,今胁下痛,痛甚则呕逆,此为胆不降也”的看法。汪苓友亦认为:“此方虽云治少阴,实阳明少阳药也。”笔者认为四逆散证出自少阴病篇,但不是少阴病,也不是少阳病、厥阴病。少阳为病,“口苦,咽干,目眩”、“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”最能揭示少阳受邪、胆气郁结、三焦失枢的病机,仍然属于里实热证,但实中有虚,虚实相因。“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,言少阴心肾两虚,阴阳气血不足为其病机,特别是肾阳虚为主;少阴病篇内容,无论是少阴虚寒还是虚热证,皆突出一个“虚”字,故四逆散证不属少阴病并不难理解。“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,肝属厥阴之脏,所以厥阴病篇以肝失滋养,肝火上逆和肝失疏泄所引起的胃虚食滞作为辨证提纲,突出了厥阴病因虚致实、虚实相因、寒热错杂的病机,而厥阴病的寒热错杂证,是少阴转属厥阴才能见到的。少阳病、少阴病、厥阴病的提纲证都不能概括四逆散证,仲师将其置于少阴病篇完全是辨证的需要。第314、315、317条皆有严重的肢厥,紧接着在第318条亦以四肢厥冷(以“少阴病,四逆……四逆散主之”可据)为临床主要特征,盖两者均以“四肢厥冷”为共见之主证,其机理皆因阳不达四末。但前者为阳气衰微、阴寒大盛所致,为少阴亡阳之危急重症;后者属阳气内郁于里,以致阳不达四末,证属实证、热证。由是,临证“四逆”之辨,首辨寒、热,方不误治。上述条文序码的排列是张仲景惯用的书写文法,又称仲景文法,是为了突出《伤寒论》的核心内容与精髓——“辨证论治”,又是张仲景惯用的“知常达变”辩证思维。第314、315、317条的肢厥在少阴病为常,在第318条的肢厥便是常中之变了。此类文法在《伤寒论》中处处可见,如阳明病第243条吴茱萸汤证,同样是排列在第238、239、240、241、242条的大承气汤证之后,突然第243条便阐述阳明胃虚寒的吴茱萸汤证,也是辨证的需要,告诫后人阳明胃肠病变的辨证,首分寒、热、虚、实,切忌虚虚实实之戒。四逆散证的病机是什么?从其病位而言在肝、胆与脾、胃,病性而言仍属实证、热证。由于肝胆、脾胃互为表里,肝胆与脾胃的生理、病理关系极为密切。首先,从少阳之气与厥阴之气,即其两者的生理功能都必须赖脾胃化生胆(精)汁及肝之藏血。其次,在病理上,肝胆一旦失疏首先侵犯脾胃,以96条“默默不欲饮食,心烦喜呕”、97条“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”、326条“饥而不欲食,食则吐蛔”等可据。由是,肝胆失疏势必影响脾胃通降,继之气机升降失调,甚之阴阳气不相顺接,便为厥。另四逆散方中的药物有柴胡、白芍、枳实、甘草,主要归肝、脾胃经,以方测证,病在肝脾(胃)无疑。综上所述,四逆散证的病机为肝胆失疏、气机不枢;肝胆犯脾胃(即木乘土),脾胃失其通降,脾胃又为气机升降的枢纽,故肝胆脾胃不和、气机升降失调为其基本病机。1.2补经尚药,和肝四逆散中柴胡入肝胆经:“柴胡清轻,升达胆气,胆气条达,则十一藏从之宣化,故心腹肠胃中,凡有结气,皆能散之也”。即疏肝解郁又透邪升阳,“味苦平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,是以为君。“酸,收也、泄也。芍药之酸,收阴气而泄邪气”,“白者味甘补性多,赤者味苦泻性多,生者更凉,酒炒微平。其性陈阴,故入血分。补血热之虚,泻肝火之实”,白芍酸能敛阴、养血,以养肝体、助肝用。肝体阴而用阳,肝体得养,则肝用易复;另能防止柴胡“劫肝阴”,调和肝脾当用白芍,是为臣药。枳实在《伤寒论》、《金匮要略》中多用以消导积滞,行气、消痰、逐饮。《本经》谓其“味苦寒……除寒热结……利五脏,益气轻身”,佐以枳实行气消滞,破结泄热,降胆胃浊气,二者一升一降,疏和散结,使中焦安泰,六腑通调。甘草“味甘平,主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒。久服轻身延年”。《伤寒论》113方,用甘草者70方,非甘草之主病多,而是甘草既能调和诸药,又能甘以缓之,甘草与芍药即为芍药甘草汤,对腹痛挛急特别有效。四药合用,柴胡配芍药一散一收,一疏一养;伍枳实一升一降,散而不过,疏而无伤,柴胡、芍药与枳实、甘草,亦肝亦脾,亦气亦血,肝脾同治,气血兼顾。全方在于疏利肝胆、调畅气机、和解表里、透邪解热、调理脾胃、通经散结、舒缓挛急、活血止痛等,然重点则又在于疏理肝脾和通调气血。1.3治泻肝之法人体脏腑气机所以能维持其上下升降、内外出入的正常运动,脾胃“转枢”起着极大的作用。所谓“转枢”,指的是脾胃位居中州,脾主升清,胃主降浊,通过其回旋运转、变化于中的作用调节人体的气机运动。“是脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升”,“中枢旋转,水木因之左升,火金因之右降”。而何梦瑶认为,脾胃除促使脏腑气机升降之外,尚有制约各种气机使之不致太过的作用。所以,脾胃升降失常、转枢不利,必会产生许多病症。黄元御曰:“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁,精病则遗泄而不秘,血病则凝瘀而不流,气病则痞满而不宣。四维之病,悉因于中气。中气者,和济水火之机,升降金木之轴。”中气一病,则气、血、精、神无不为病,所谓“诸病不已,必寻到脾胃之中,方无一失”即是此意。脾胃与肝胆密切相关,脾胃的升降出入赖肝胆春升之气的生发疏泄,才能生生不已。脾为阴中之至阴,非阴中之阳不升;土有敦厚之特性,非曲直之木不达。“肝克土也……然而肝木未尝不能生土,土得木以疏通,则土有生气矣”。“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所不免”。因之,治疗脾胃病既要调理枢机升降,又要抓住脏腑间升降相因的有机联系。四逆散重点在于疏理肝脾、通调气血,能调节脾胃气机升降,此正合脾胃病病机关键。故临床用之治疗多种脾胃疾病,可收到事半功倍之效。2加甘草以缓急痛痛四逆散中柴芍治肝,枳甘治脾,但柴胡与白芍的配伍比例,柴胡宜轻,白芍偏重。同时,白芍配炙甘草可以缓急止痛,故甘草之量亦应适当增加比重。在实际运用中还应注意随证配伍,并结合岭南脾胃疾病病因多与湿困有关的地域特色,常配以火炭母、扭肚藤、虎杖、败酱草、溪黄草、珍珠草、佩兰、白豆蔻等利湿、化湿之品。2.1疏肝郁的兼见胃脘痛病变脏腑关键在胃,肝脾起重要作用,胆肾也与之相关。但无论病因病机如何,病变脏腑多寡,其共同之处在于最终导致胃气失和,气机不利,胃失濡养。临证时应根据寒热和兼夹证的不同,并视其症状的偏重随证加减。如脾虚者加黄芪、党参、白术、淮山健脾益气,助脾运化;阴虚者加麦冬、百合、石斛、太子参养阴和胃;湿阻者加厚朴、法夏、蔻仁燥湿醒胃;肝胃郁热者加丹皮、栀子清泄肝热,兼有嘈杂者多合用左金丸;热盛加大黄、黄连清热泻胃火,但大黄用量宜小,一般3g~5g同煎;食滞者加神曲、山楂、莱菔子、鸡内金等消食导滞、健胃下气;若气郁日久、化火伤阴,有烧灼感、心烦易怒、口苦而干、舌红苔黄、脉弦数等,则加大白芍量并酌情用滋阴泻火药,如黄芩、石斛、沙参、麦冬之类;胃络瘀阻加丹参、降香、蒲黄、五灵脂、香附、乳香、没药、元胡等活血止痛;胀甚加木香、厚朴理气消胀;若疼痛较重,加木香、元胡、乳香以理气化瘀止痛。嗳气较多,加沉香、旋覆花以顺气降逆。泛酸多,加大白芍量,并加乌贼骨、瓦楞子制酸止痛。如此则兼顾其因肝郁导致脾虚、气滞、血瘀等复杂的病理过程,共奏疏肝理气、健脾和胃、活血止痛之功。笔者以此方为基础,加用薄荷、乌贼骨、元胡、郁金、神曲等组成疏肝愈疡汤,治疗十二指肠球部溃疡属肝胃不和、肝胃郁热、肝郁脾虚等证型的胃脘痛,疗效好、复发少,并能抑制或杀灭幽门螺旋杆菌,治疗Hp阳性糜烂性胃炎。2.2兼见等症,以清肝之品胁痛,是指患者一侧或双侧胁部疼痛为主要临床表现的病证,或病在气,或病在血,或气血同病。四逆散对于因肝脾失调、气滞血瘀、经络不通引发之“胁痛”用之皆效。若气郁化火兼见口干口苦、心急烦躁、尿黄便干、舌红苔黄、脉弦数等症,加栀子、黄连、龙胆草、大黄、金钱草等清肝之品;如气滞及血,胁痛日久,痛甚者加郁金、川楝子、元胡、穿山甲、红花、乳香、没药等理气活血止痛;如肝气犯胃克脾出现腹胀、嗳气、大便不调等,加川朴、豆蔻、大腹皮、生麦芽等;肝阴不足兼见心中烦热、两目干涩、头晕目眩加生地、枸杞子滋养肝肾,沙参、麦冬、当归养阴柔肝。在此方基础上,笔者加用金钱草、绵茵陈、鸡内金、大黄、黄芩、郁金、元胡等制成利胆消炎冲剂,治疗急性胆道感染,可以迅捷止痛、退黄、退热。2.3逆散疗治黄酶黄疸是感受湿热疫毒,肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢,以目黄、身黄、尿黄为主要表现的肝胆病证。黄疸病证的基本病机是湿浊阻滞,胆液不循常道,外溢而发黄,关键是湿蒸热郁。从外因来看,外邪不得泄越是发黄的重要因素。从内因来看,湿邪蕴结中焦,阻滞气机,致使肝气郁而失于疏泄,胆汁输送不循常道,外溢浸淫。所以,无论外因、内因都有郁滞不解、内结不散的突出特点。后世遵张仲景“诸病黄家,但利其小便”之训,论治黄疸主要从“化湿邪,利小便”之说。四逆散有透解郁热、和解表里、疏利肝胆、调畅气机、调理脾胃、活血止痛等功效,正对黄疸病机“郁滞不解、内结不散”的特点。笔者常用四逆散合茵陈蒿汤加减治疗阳黄属于热重于湿者,四逆散合茵陈四苓汤加减治疗湿重于热者,四逆散合茵陈术附汤治疗阴黄,临床疗效显著。方中枳实力较猛,可据病情改为枳壳则效果