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———附件河南省工业固体废物资源综合利用评价机构申请表单位名称（公章）法定代表人（签字）联系人联系电话申请时间

单位全称注册地址注册时间注册资金资产总额通信地址邮箱法定代表人电话联系人联系方式员工总数工作场所面积专业技术人员情况共名其中高级职称名中级职称名初级职称名（条件符合性描述）省辖市工业和信息化主管部门意见（盖章）年月日 序号姓名年龄学历职称所学专业从事专业从事资源综合利用服务年限近三年内服务业绩情况注：只填写评价机构本单位人员。

序号服务的单位名称所在地服务内容取得的效果服务起止时间形成的技术成果

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