氟伐他汀-糖尿病患者的安心之选

糖尿病患者的血脂谱异常与临床治疗策略北京诺华Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治疗2.糖尿病患者血脂谱特点与调脂治疗策略3.糖尿病患者氟伐他汀应用疗效及安全性32型糖尿病患者65%的患者死于CV冠心病死亡风险增加2-4倍中风风险增加2-4倍心力衰竭风险增加2-5倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..糖尿病显著增加心血管疾病风险糖尿病VS.非糖尿病：

动脉粥样硬化性大血管病的特点更年轻

发病年龄更趋年轻程度更重

多支血管病变比例更高

远端病变更多----难于血管重建事件更多

内皮修复功能差，斑块更易破裂

无症状缺血和心梗更多血管重建术后预后更差

支架术后更容易发生再狭窄

ACBG围手术期与远期预后更差UKPDS研究：强化降糖未能显著降低大血管事

件及全因死亡UKPDS33研究10年随访结果主要终点RRRP值任何糖尿病相关终点12%0.029微血管病变25%0.0099微血管事件获益心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死16%0.052大血管事件并无获益全因死亡率6%0.44n=11准降糖从ADVANCE到ACCORD

强化血糖控制并未带来获益6随访时间（月）严重大血管事件累积发生率%全因死亡率%n=10,251治疗时间：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456051015常规：HbA1c=7.0%强化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究0662448123660强化降糖P=0.32ADVANCE研究0以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有带来明显的获益！各种危险因素共同作用

导致糖尿病患者心血管源性死亡7Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.2011年中国CCMR-32数据显示

42%的糖尿病患者伴有血脂异常糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略9AA1Ccontrol糖化血红蛋白Aspirin阿司匹林BBPcontrol

血压达标CCholesterolmanagement血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面DiabetesCareJanuary2010vol.33no.Supplement1S11-S61当前的治疗现状达标定义

血压《140/80mmHg

血糖糖化血红蛋白《7.0%

血脂TC<4.5mmol/L发表在2011CDS上的CCMR-38调查结果显示

血糖、血压、血脂实现达标的患者比例仅为14.4%尤其是血脂未得到足够重视迄今为止，针对DM患者的关注仍以降糖、降压为多，降脂治疗关注不足我国糖尿病的降脂治疗非常不足血脂异常但未使用调脂药的原因医生没开：71.1%医生已开，但病人没用：11.3%病人要求不用：17.6%糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病12高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治疗2.糖尿病患者血脂谱特点与调脂治疗策略3.糖尿病患者氟伐他汀应用疗效及安全性中国糖尿病患者血脂异常特点最常见：TC与TG水平都显著提高较多见：高TG合并低HDL-C,LDL-C正常(一)(二)(三)15中国糖尿病患者LDL-C并不明显增加指标正常糖耐量单纯IFG单纯IGTIFG+IGT既往未诊断DM既往诊断DM

男性（N=18,419）平均HDL-C48.547.148.945.648.144.5平均LDL-C101.2108.5108.5112.5112.1109.7平均TG141.7176.5176.5204.3198.6172.4

女性（N=27,820）平均HDL-C52.451.452.050.651.451.4平均LDL-C99.8113.0112.0117.4113.8115.8平均TG113.6140.9154.6166.2172.9174.6Wenying

Yang，et

al.NEnglJMed2010;362:1090-101.中国11省，46,239例患者现况调查中外指南均将不合并CVD糖尿病患者的LDL-C目标值定为<100mg/dl16单纯降低LDL-C不能完全避免心血管事件的发生，需要全面关注血脂谱PROVEIT-TIMI22研究，即使80mg阿托伐他汀组已将平均LDL-C水平降至62mg/dl，仍有22.4％的患者发生了主要心血管事件我们是否应该关注其他指标：sdLDL升高HDL-C降低TG升高NNT=NSNNT=26(RRR-15%)NNT=46患者百分比（%）注：NNT=需治疗人数；NS=不显著；RRR=相对风险降低

ChristopherP.etal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.LDL-C水平不高的糖尿病患者，sdLDL数量增加LDL颗粒数目

apoB浓度以大而疏松的LDL为主以小而致密的LDL为主apoBLDL糖尿病患者LDL-C水平与健康人群相等情况下，sdLDL数量增加EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171.AustinMA,etalJAMA1988;260:1917-1921.SnidermanAD,etalDiabetesCare2002;25:579-582.关于sdLDLA型：大而轻LDL中间密度LDLB型：小而密LDLsdLDL是LDL中胆固醇成分所占比例较少、而蛋白质（载脂蛋白B为主）比例较多的一部分，称为小而密LDL使用凝胶扫描法可以测定LDL的主峰直径，将LDL主要分为三种亚组分：颗粒直径>26.2nm密度较小颗粒直25.5-26.2nm，密度中等颗粒直径＜25.5nm密度较大崔英华,等.国外医学（心血管疾病分册）2005;32(3):142-145.sdLDL更易致动脉粥样硬化AustinMAetal.CurrOpinLipidol1996;7:167-171.中华高血压杂志.2009;5:100-105.越来越多的临床和基础研究表明sdLDL在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要的作用，因此sdLDL被称为“致动脉粥样硬化脂危险因子”、“冠心病独立危险因子”等sdLDL与动脉粥样硬化关系紧密：2060708090100110120130140中等严重LDL-C1020304050中等严重sdLDL-C405060708090100中等严重大LDL-Cmg/dlmg/dlmg/dl

ShinjiKobaetal.JAtherosclerThromb,2008;15:250-260.严重冠状动脉粥样硬化：左主干狭窄超过50%，单支或多支血管狭窄超过75%

p<0.0083sdLDL-C：小而致密低密度脂蛋白胆固醇sdLDL-C水平与严重稳定性冠心病明显相关并且不依赖LDL-C的水平sdLDL具有更强的致动脉粥样硬化能力（二）高密度脂蛋白阻止动脉粥样

硬化的进展促进胆固醇逆转运抗炎症抗氧化抗血栓形成促进血管舒张RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.4mmol／L，则冠心病危险性降低2%～3%ATPIII明确指出HDL应该受到关注TNT再分析：即使LDL-C<70mg/dl，

HDL-C降低仍是心血管事件强的预测因子HDL-C值（mg/dl）Q1<37Q237-<42Q342-<47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件发生率％BaterPetal.NEnglJMed2007;357(13):1301-1310他汀治疗3个月，2188例患者LDL-C<70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG平均126.3mg/dl242011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的独立危险因素

HazardRatio(95%CI)PvalueHazardRatio(95%CI)PvalueBaselineHDL-C(per5mg/dl)0.91(0.90–0.92)<0.00010.93(0.92–0.95)<0.0001ChangeinHDL-C(per5mg/dl)0.92(0.89–0.94)<0.00010.95(0.93–0.97)<0.0001无协变量全部调整后NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACC25基线的HDL-C是独立的危险因素，并且与糖尿病患者的CVD住院负相关HDL-C降低是糖尿病患者因CVD住院的独立危险因素HDL-C升高是一个独立的因素可以减少糖尿病患者因CVD住院的风险2011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的独立危险因素NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACCTG是心血管剩留风险的重要贡献因子051015202520.313.530天死亡、MI或再发ACS的发生率（%）RR1.56（1.26~1.89）P=0.001治疗中TG水平（mg/dl）≥200（n=603）<200（n=2796）PROVEIT-TIMI22

即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制（<1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）患者发生主要心血管终点事件的风险仍较TG<2.26mmol/L的患者增高56%！

JAmCollCardiol2008;51:724-30当高TG+低HDL时，尽管LDL-C控制很低，依然有很高的心血管风险70%该实验中，患者平均LDL-C水平平均下降到80mg/dl,但是伴有血脂异常的患者比不伴有该病的主要心血管事件发生率升高70%28长期服用他汀，临床获益更明显58项他汀随机对照试验荟萃分析表明，服用他汀治疗时间越长，缺血性事件减少越明显。01020304050193150缺血性事件降低幅度（%）＞6年1-2年3-5年治疗组n＝76,359安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:14232010年版中国指南推荐：

绝大多数糖尿病患者均应接受他汀治疗中华医学会糖尿病分会.2010年版中国2型糖尿病防治指南2012ADA指南推荐：

绝大多数糖尿病患者均应接受他汀治疗AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S4-S10.2012ADA糖尿病管理指南推荐：有以下任一种情况的糖尿病患者，不论基线血脂水平如何，均应进行他汀类治疗：