胰腺癌根治性切除术后淋巴结转移的研究进展

胰腺癌根治性切除术后淋巴结转移的研究进展

胰腺恶意程度高，死亡率约占年发病率的98%。早期转让是常见的。此外，缺乏有效的早期诊断措施，手术切割率很低。只有大约10%的患者在明确诊断时才被切除，术后5年的存活率仅为5%-20%。目前临床研究表明胰腺癌淋巴结转移是影响手术治疗和预后的重要因素,也是国内外胰腺癌研究的热点。近年来,随着手术治疗的进展和分子生物学及病理学技术的飞速发展,这一研究领域又取得了新的进展。综述如下。1胰腺活检指标胰腺癌淋巴结转移具有发生早、发生率高的特点。日本胰腺病协会(JPS)报告的822例小胰癌(肿瘤直径<2cm)中,306例(37.2%)发生淋巴结转移,其中63例(7.7%)已转移至第3站淋巴结,表明胰腺癌淋巴结发生转移都较早,转移范围也较广。国内北京协和医院的资料显示,64例Whipple手术标本中68.7%已有淋巴结转移。复旦大学附属华山医院胰腺癌诊治中心运用新型的手术显微镜法对42例胰头癌手术标本进行淋巴结检出,发现淋巴结转移率高达70.8%,其中淋巴结直径<5mm者所占比例为45.7%。上述资料均提示淋巴转移是胰腺癌首要的转移途径,同时也是影响预后的重要因素之一。已有统计资料显示,根治性手术后病理检查淋巴结阴性的胰腺癌病人5年存活率为14%~57%,而淋巴结阳性仅为0~7.7%。Schwarz等统计了1666例胰腺癌根治标本中淋巴结总数、淋巴结转移阳性数和阴性数,结果发现,标本检出的淋巴结总数及阴性淋巴结数与病人的中位生存期密切相关,尤其当淋巴结转移阴性数为10~15枚时,生存期显著延长。Pawlik等分析905例胰十二指肠切除术后标本中已发生转移淋巴结占淋巴结总数比例(LNR),随访病人1年,中位生存期为17.4个月,但发现LNR分别为0、>0~0.2、>0.2~0.4、>0.4时,病人的中位生存期有显著不同,分别为25.3、21.7、15.3、12.2个月,推测LNR是一个更有临床意义的肿瘤分期和判断预后的指标。2检测胰腺淋巴结转移和微转移的方法2.1术中淋巴结检出率的变化淋巴结的常规病理取材是通过肉眼、手摸标本进行的,然后再进行石蜡包埋、切片和HE染色检测有无转移,由于受视觉和触觉精细程度的限制,常规取材只能发现较大的淋巴结,而对较小的淋巴结,特别是胰腺组织表面或嵌入胰腺组织中的淋巴结较难发现。蒋永剑等应用手术显微镜法明显提高淋巴结的检出,每例标本中找到淋巴结平均为37.7枚,而常规取材每例标本中找到淋巴结平均为13.7枚(P<0.01),更具有发现“小淋巴结”的优越性。Brown等比较了几种淋巴结转移的检测方法,发现单用常规HE法的淋巴结检出率为30%,免疫组化法(HPE/IHC)为46.7%,基因检测法(PCR/RFLP)为63.3%,联合免疫组化法(HPE/IHC)及基因检测法(PCR/RFLP)则为83.3%,胰腺癌淋巴结转移HE法的检出率明显低于后三者。2.2k-ras基因突变通过免疫组化或RT-PCR等方法检测胰腺癌手术切除标本淋巴结中相关肿瘤基因的表达,既可以检测淋巴结微转移的存在,又能在分子水平上探查到与胰腺癌淋巴转移相关差异表达的基因或蛋白,为寻找及靶向治疗淋巴结微转移灶提供实验依据。如约70%~90%胰腺癌存在K-ras基因12密码子的位点突变,如在淋巴结中检测到K-ras基因突变,则提示淋巴结内已有癌细胞的转移存在。Ando等学者1997年曾报告13例胰腺癌原发灶有k-ras基因突变,在其扩大切除的标本中,腹主动脉旁淋巴结常规HE检查均为阴性,但在8例共101枚腹主动脉旁淋巴结中却检测到42枚存在K-ras基因突变。随后,Yamada等发现伴有淋巴结K-ras基因突变的胰腺癌术后病人,其生存期要显著短于无K-ras基因突变的病人;Zemskov等同时检测胰腺癌手术清扫的腹主动脉旁淋巴结中K-ras基因和细胞角蛋白20(CK20)表达,发现两者同时表达的病人中位生存期仅为13个月,2年存活率为0,明显低于无表达者(32个月,2年存活率为60%),说明胰腺癌淋巴结微转移的存在是影响病人预后的重要因素。2.3vegf-c反义核苷酸在胰腺淋巴结转移中的作用影响胰腺癌淋巴结转移的因素和机制目前还不清楚,但已有研究表明,与许多肿瘤相关基因的表达密切相关。樊洁等用免疫组织化学方法检侧胰腺癌组织中p53和核抗原Ki67的表达,分析淋巴结转移情况与p53、Ki67表达以及肿瘤直径和病人年龄、预后的关系,结果发现51例胰腺癌标本中(其中47例胰头癌、4例胰体尾癌),共37例(72.5%)有淋巴结转移,而47例胰头癌中转移频率较高的淋巴结为No.13b(81.9%),No.14a(40.4%),No.13a(38.3%),No.8(29.8%),肿瘤直径、p53表达、Ki67增殖指数与淋巴结转移程度呈正相关(P<0.05)。日本学者Tanaka等发现:生长因子受体结合蛋白7(Grb7)在有淋巴结转移的胰腺癌标本中的表达要显著高于无淋巴结转移的标本,因此,他们合成了一种能选择性阻断Grb7磷酸化的肽抑制剂,能显著抑制胰腺癌小鼠模型的肿瘤腹膜转移,据此推断Grb7非磷酸化的肽抑制剂可以作为分子靶点治疗胰腺癌的淋巴结转移。近年来,血管内皮生长因子C(VEGF-C)和血管内皮生长因子D(VEGF-D)在胰腺癌淋巴管生成和淋巴道转移方面的作用被逐渐关注起来。Kurahara等发现胰腺癌肿瘤边缘区域VEGF-C和VEGF-D高表达者,其淋巴结转移发生率高,预后差,术后5年存活率低;Ochi等通过体外培养的VEGF-C高分泌性胰腺癌细胞株,发现其淋巴管内皮细胞增殖要明显高于VEGF-C低分泌性胰腺癌细胞株,提示VEGF-C在促进胰腺癌淋巴管新生中起着重要的作用;Schneider等认为VEGF-C以旁分泌的方式,作用于周围间质细胞的VEGF-C受体(VEGFR-3),从而促进局部胰腺癌组织生长和侵入淋巴系统。李凯等研究发现有转移的淋巴结中癌细胞VEGF-C的mRNA表达水平显著高于原发灶胰腺癌细胞,利用VEGF-C反义核苷酸抑制胰腺癌细胞VEGF-C的表达后,淋巴结转移灶中胰腺癌细胞生长抑制率、凋亡率均显著提高,而对原发灶中胰腺癌细胞的生长无明显影响,提示VEGF-C反义核苷酸今后应用于胰腺癌淋巴转移治疗的可行性。另外,金钢等运用特异性淋巴内皮标记物检测43例胰腺癌标本中瘤内、瘤旁、无瘤区的淋巴管密度(LVD),发现瘤内的LVD显著低于瘤旁区和无瘤区,瘤旁区的高LVD与肿瘤分期及淋巴结侵犯情况显著相关,提示瘤旁淋巴管的生成有助于促进胰腺癌的肿瘤进展和淋巴结转移。3胰腺淋巴结转移的治疗3.1胰腺扩大淋巴结的安全性通过手术将胰腺癌原发灶连同周围相关的淋巴结、淋巴管一起整块切除,减少肿瘤复发转移的机会,从而提高病人的存活率。因此,淋巴结清扫是治疗胰腺癌淋巴结转移的有效方法,在胰腺癌根治性术中占有重要的地位。通过肿瘤组织和周围清扫淋巴结的一系列研究,可以寻求有关胰腺癌淋巴转移早期诊断和治疗的有效措施;同时,还可以发现其转移的规律和特点,更好地指导术中淋巴结的清扫。倪泉兴等采用手术显微镜法检测55例胰头癌区域性淋巴结清扫标本中的淋巴结,结果显示每例平均检出的淋巴结为37.7(18~63)枚,淋巴结转移发生率高达70.0%,尤以No.13、14、12和8最为多见。值得注意的是No.16腹主动脉周围淋巴结转移阳性率达33.3%,甚至较小的淋巴结也可被侵及,直径<0.5cm淋巴结的阳性率为37.2%,故认为胰十二指肠切除术中行扩大淋巴结清扫是必要的。然而,有关广泛的淋巴结清扫能否提高胰腺癌病人的远期存活率尚存有争论。部分欧美学者认为淋巴结清扫无益于提高胰腺癌病人的存活率,Michalski等运用系统回顾和Meta分析法比较了胰十二指肠切除术淋巴结标准清扫和扩大清扫的术后存活率、手术死亡率和并发症发生率,发现扩大清扫组存活率不仅没有提高,反而有增加死亡率的趋势,术后胃排空延迟等并发症的发生率高于标准清扫组;国内肖卫东等分析了60例行胰十二指肠切除并扩大淋巴结清扫术的胰头癌病人资料,发现43例(71.7%)淋巴结转移阳性,其中13例(21.6%)腹主动脉旁淋巴结阳性,且13例腹主动脉旁淋巴结阳性病人的1、2、3年存活率分别为31%、23%和0,平均生存期和中位生存期分别为15、11个月,而47例腹主动脉旁淋巴结阴性病人的1、2、3年存活率分别为63%、37%和23%,平均生存期和中位生存期分别为22、20个月(P=0.02),故认为该手术未能提高腹主动脉旁淋巴结阳性胰头癌病人的长期存活率。而日本学者在局部淋巴结清扫的基础上开展了胰腺癌扩大淋巴结清扫术,认为胰腺癌的区域性淋巴结清扫有助于提高手术的根治性和病人的生存期,其范围包括主动脉、下腔静脉、肠系膜上下动脉、脾动脉以及腹腔干周围各站淋巴结。Benassai等研究后发现,对淋巴结转移阳性的胰腺癌,淋巴结清扫至第1站的病人,其术后1、2、5年的存活率分别为48.7%、23.1%、5.1%,明显低于清扫到第2站的病人(分别为92.9%、64.3%、14.3%)。Doi等分析了影响133例胰腺癌行淋巴结扩大清扫后1年内生存曲线急剧下降的临床或病理因素时,单因素分析显示肿瘤大小、肿瘤腹膜后侵袭,腹主动脉、门静脉侵犯,主动脉旁淋巴结转移等都与生存曲线有关,但多因素分析提示,主动脉旁淋巴结转移是影响预后的一个显著因素:1年内死亡的病人中84%已有该处转移。故对主动脉旁淋巴结已发生转移的胰腺癌病人,除手术清扫外,还应探索其他积极有效的治疗方法。3.2吉西他滨的联合放疗针对胰腺癌的淋巴结转移,除手术清扫外,放化疗仍是主要的治疗手段,因为85%左右的病人在确诊时已处于肿瘤的晚期,已失去根治的手术机会,放化疗仍是最常用的治疗手段,有可能使病人肿瘤和淋巴结缩小或消失、肿瘤分期降低,从而延长病人的生存期。自美国胃肠道肿瘤研究组(GITSG)报道了5-FU与放疗同步治疗不可切除性胰腺癌的中位生存时间达8~9个月、优于单独放疗以后,化疗与放疗同步进行成为不可切除胰腺癌的标准治疗方案,Cardenes等研究证实吉西他滨具有放射增敏作用,使用吉西他滨联合放疗能够延长胰腺癌病人的生存时间,并改善部分病人的症状,如胰腺癌浸润胰周神经丛引起的腰背部疼痛等。1999年在日本上市的新型口服化疗药S-1(氟尿嘧啶衍生物口服抗癌剂)引起广大学者的关注,其含有tegafur(5-FU前体药物)、gimeracil(可抑制二氢嘧啶脱氢酶的活性)和oteracil(可减少病人肠胃不良反应)三种成分,日本学者Ishiguro等报告了使用S-1联合放疗使处于IVb期失去手术机会的胰腺癌病人生存期延长的相关病例,并且化疗相关不良反应要小于传统的5-FU或吉西他滨方案。目前该药只在日本上市,而在欧、美等国家已进行临床实验,国内尚无相关报道。区域性动脉灌注化疗作为胰腺癌综合治疗的有效手段,不仅可提高胰腺癌局部的药物浓度,降低全身不良反应,提高耐受性,从而保证足够的给药剂量,还有可能提高区域内淋巴结内的药物浓度,减少淋巴结转移的发生。Takamori等采用5-FU介入化疗联合吉西他滨全身化疗治疗不能切除的胰腺癌,中位生存期达14个月,1年存活率为50.9%;但Mambrini等对211例不宜行手术切除的胰腺癌病人进行区域性动脉灌注化疗(5-FU、甲酰四氢叶酸、表柔比星和卡铂),结果显示手术病人的中位生存期仅为9.2个月,其中Ⅲ期为10.5个月,Ⅳ期为6.6个月。3.3胰腺淋巴治疗淋巴导向化疗又称淋巴结靶向化疗、药物性淋巴结清扫,是利用淋巴系统具有吞噬大分子物质和微粒的特性,将化疗药与载体共价结合、物理包裹或吸附,改变药物的药代动力学,保持化疗药物活性,构成淋巴靶向给药系统;利用淋巴回流较慢的特点,通过淋巴靶向给药系统维持局部药物浓度平衡的方式缓释化疗药,使区域淋巴结内较长时间维持抗癌药物高浓度,从而有效杀伤淋巴系统内的肿瘤细胞,还可重新调整局部淋巴结内的免疫活性,恢复淋巴细胞功能消灭残存的肿瘤细胞,达到减少肿瘤经淋巴途径转移,控制药物进入血循环,降低化疗副反应的目的。目前文献报道淋巴导向化疗用于乳腺癌、胃癌及结肠癌的治疗较多,应用于胰腺癌的研究尚未广泛开展。由于胰腺周围淋巴组织相当丰富,淋巴结转移发生早、发生率高;术中操作必然会破坏淋巴管和转移的淋巴结,牵扯或挤压肿瘤可使肿瘤细胞可能逸漏至腹腔内播散;另外,还有可能遗漏有转移的细小淋巴结及少数跳跃式转移的淋巴结,这些因素均可造成肿瘤复发,故针对胰腺癌的淋巴转移特性进行淋巴化疗,尤其进行术前淋巴化疗具有重要的临床意义,但如何进行胰腺癌的淋巴化疗还在研究之中。Teramoto等报告了使用经皮肝穿刺淋巴造影术(PTL)作为治疗不可切除胰腺癌腹内转移淋巴结的给药系统,选取13例病人使用PTL技术令碘化油造影剂停留在淋巴系统中,随后CT示已有转移的胰周及腹腔增大淋巴结均显影,随即注入化疗药物,5例得到控制,其余8例病情继续进展。采用纳米活性碳为淋巴结示踪剂,进行胰腺癌淋巴结转移特