分化型甲状腺癌颈部淋巴转移的多分区分布及彩色超声的诊断价值

分化型甲状腺癌颈部淋巴转移的多分区分布及彩色超声的诊断价值

甲状腺癌（包括乳头癌和泡沫癌）的患者预后良好，10年生存率为90%。85%，但早期易于转移到淋巴结。回顾性分析2003年7月一2005年7月,我院93例(113侧)分化型甲状腺癌cN+患者改良性颈清扫术(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区)的术前颈部淋巴结体检、术前颈部彩超检查及术后病理资料,探讨分化型甲状腺癌患者的颈部淋巴转移规律,为分化型甲状腺癌颈部淋巴结的外科治疗提供依据。数据和方法一、观察对象及术后处理情况2003年7月一2005年7月,中国医学科学院肿瘤医院头颈外科共对254例,术前颈部触诊或彩超检查诊断有颈部转移淋巴结的分化型甲状腺癌(cN+)患者,行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区的改良性颈清扫术。按以下条件在254例患者中挑选出被观察对象93例(113侧):①患者在本次手术前,未接受过颈部淋巴结切除或颈清扫术;②病历资料中有详细的颈部淋巴结检查记录,并描述淋巴结的大小及分布;③患者在术前颈部彩超检查中有对颈部淋巴结大小、分布及形态特点的描述;④术后病理检查对颈清扫标本中淋巴结的数量及转移淋巴结在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区的分布有详细的描述。93例患者中,男32例,女61侧,年龄5～79岁,中位年龄40岁。73例患者行一侧颈清扫,20例行双侧颈清扫。乳头状癌88例(94.6%)、滤泡状癌5例(5.4%)。初治患者45例,外院治疗后在我院接受第2次手术患者48例。64侧人院检查颈部可触及有肿大淋巴结;49侧颈部术前体检时未触及有肿大淋巴结,但颈部彩超检查诊断有淋巴结转移。二、超声检查设备1.颈部淋巴结分区:根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会颈部淋巴结的分组方法,即Ⅰ区(颏下淋巴结和颌下淋巴结)、Ⅱ区(颈内静脉淋巴结上组)、Ⅲ区(颈内静脉淋巴结中组)、Ⅳ区(颈内静脉淋巴结下组)、V区(副神经淋巴链和锁骨上淋巴结)、Ⅵ区(内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结),记录转移淋巴结在颈部的分布。2.彩超检查及诊断标准:术前彩超由有经验的影像科医生进行,对于颈侧区淋巴结≥0.8cm、气管旁淋巴结≥0.5cm,淋巴结为圆形或椭圆形;皮质周围血流丰富、皮髓质分界不清、髓质结构消失;淋巴结的边界不清,形态不规则,内部回声偏强,伴有小沙粒样钙化;淋巴结内血供丰富,动脉峰值流速和阻力指数均明显增高者诊断为转移淋巴结。彩超检查应对淋巴结的上述特点进行详细描述,并记录转移淋巴结在颈部的位置及数目,其位置按上、中、下颈及气管旁分别描述、记录,并分别对应颈部淋巴结的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区。64侧术前颈部触诊有肿大淋巴结的患者为一组;49侧术前颈部触诊无转移淋巴结但彩超检查诊断为颈部淋巴结转移的患者为一组,对两组患者的转移淋巴结数目、颈部淋巴转移区域进行比较。3.外科处理及标本的病理学检查:45例我院初治患者行甲状腺癌联合根治术,术中根据原发灶的性质,对甲状腺分别进行一侧腺叶+峡部的切除或全甲状腺切除。行保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区的改良性颈清扫术。48例外院甲状腺肿物局部切除、一侧腺叶次全切除的患者,术中切除甲状腺残叶后行改良性颈清扫术;对外院已行腺叶切除术后患者仅行改良性颈清扫术。术中颈清扫标本被整块切除后,由手术者按解剖标志分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区等5块组织并分别标识。术后病理科医生对各块标本进行取材,获取淋巴结并计数、观察,报告标本中淋巴结的数量及转移淋巴结在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ各区的分布。三、转移淋巴结区域分布的变化数据用SPSS11.5软件包进行统计学处理,以频数累计法计算转移淋巴结在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区的分布。两组间转移淋巴结数目及颈部淋巴结转移区域个数的不同,用t检验进行分析;两组间及不同区域间淋巴转移率的比较用χ2检验。P<0.05认为有统计学意义。转移淋巴结分布1.93例患者中20例为双侧颈转移占21.5%,共计113侧颈清扫标本。其中21侧(18.6%)转移淋巴结累及1个分区为单分区转移,22侧累及2个分区、29侧累及3个分区、27侧累及4个分区、14侧累及5个分区;共计92侧(81.4%)累及2个或2个分区以上,为多分区转移。2.颈清扫标本中每侧淋巴结数量为14～98个,平均37个;转移淋巴结1～50个,平均8.7个。转移淋巴结在颈部的分布以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区为主(表1)。转移淋巴结在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ各区的分布差异无统计学意义(χ2=4.369,P=0.222),转移淋巴结在ⅡⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区各区的分布均高于V区,且差异有统计学意义(χ2=64.597,P<0.001)。3.64侧术前颈部淋巴结触诊阳性患者,颈清扫标本中淋巴结数量20～98个,平均37.4个;转移淋巴结1～50个,平均10.1个。转移淋巴结在颈部的分布为:Ⅱ区65.6%(42/64)、Ⅲ区73.4%(47/64)、Ⅳ区60.9%(39/64)、Ⅴ区28.1%(18/64)、Ⅵ区64.1%(41/64)。49侧术前颈部淋巴结触诊阴性,彩超诊断为颈部淋巴转移患者的颈清扫标本中均发现有转移淋巴结。因此,术前彩超检查可以发现43.4%(49/113)的颈部触诊漏诊的颈部淋巴转移。这些颈清扫标本中淋巴结数量16～69个,平均35.4个;转移淋巴结1～36个,平均6.8个。转移淋巴结在颈部的分布为:Ⅱ区55.1%(26/49)、Ⅲ区67.3%(33/49)、Ⅳ区63.3%(31/49)、Ⅴ区14.3%(7/49)、Ⅵ区51.0%(25/49)。4.触诊有肿大淋巴结患者,转移淋巴结总数与颈部淋巴转移区域与彩超诊断有淋巴转移患者比较,其转移淋巴结总数与颈部淋巴转移区域均多于后者,其差异有统计学意义(表2)。两组患者转移淋巴结在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区的分布不同,但分别对各对应区域的分布作χ2检验,其差异无统计学意义(P值均>0.05)。讨论一、下颌淋巴活检甲状腺乳头状癌与滤泡状癌,分别占甲状腺癌的80%和15%。甲状腺癌的一种特殊的生物学行为是早期发生区域淋巴转移,Mazzaferri统计,分化型甲状腺癌颈部淋巴转移率为50%～80%。Simon等报道甲状腺乳头状癌与滤泡状癌的区域淋巴转移率分别为66%、64%,二者的淋巴转移率相当。Mirallie等发现60.5%的甲状腺乳头状癌患者,在初次外科治疗时被病理学证实有颈淋巴转移。Noguchi等报道在甲状腺乳头状癌中体检发现淋巴结肿大只占患者的30%,而显微镜下的淋巴转移率则高达80%。刘文胜等总结我院1983—1993年,202例首次接受手术治疗的甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴转移率为60.9%。由于分化型甲状腺癌的生物学行为相对较好,目前缺乏大规模的前瞻性临床试验来证实淋巴结的不同处理方式对分化型甲状腺癌复发、生存的影响,颈部淋巴结的不同处理方式对其生存影响在短时间内很难观察出不同的效果。但对cN+患者主张积极采取措施已是多数学者的共识。Mazzaferri等认为,颈部淋巴转移特别是双侧转移、上纵隔转移是影响患者复发与生存重要因素。Simon等统计,在初次外科治疗时只接受腺叶切除的患者,其术后区域复发率为51%;在初次外科治疗时接受腺叶切除+颈清扫的患者其区域复发率为18%,两组复发率的差异有统计学意义。Scheumann等报道,对T1-T3的患者进行颈部中央区和(或)颈侧区的清扫,可以降低复发率并延长患者生存时间。Noguchi等回顾2859例甲状腺乳头状癌的治疗经验,认为对有淋巴转移的患者进行功能性颈清扫可以降低复发,延长生存时间。二、颈淋巴结转移的诊断Kouvaraki等对212例分化型甲状腺进行术前彩超检查,发现术前彩超检查可以检出因临床触诊漏诊的隐匿性淋巴转移占39%。本组病例中43.4%(49/113)的病例术前颈部触诊未发现阳性淋巴结,但彩超诊断有淋巴转移,其中27侧彩超检查颈部淋巴结0.5～0.8cm,低回声圆形或椭圆形结节血流丰富,认为是可疑淋巴结转移的患者,术后颈清扫标本中均发现有转移淋巴结。回顾我们的病例资料,56.6%(64/113)侧颈部体检时发现有颈部淋巴结肿大,43.4%(49/113)侧颈部体检淋巴结触诊阴性,彩超检查诊断为颈部淋巴转移。分析患者术后颈清扫标本发现:无论在颈部转移的区域还是在淋巴结的阳性数目上,体检时发现有颈部淋巴结肿大者均多于彩超检查诊断为颈部淋巴转移患者,且差异有统计学意义。这说明随着病情的发展,分化型甲状腺癌区域淋巴转移的程度与范围都在增加,而比较两者淋巴结在某个区域的阳性率虽有差别但无统计学意义,说明甲状腺癌颈转移在颈部各区域的分布有其自己的规律,与病情的早晚无关。因此,颈部彩超对诊断分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移十分重要。甲状腺癌患者应常规进行术前彩超检查,对怀疑有颈部淋巴转移的患者应积极处理颈部淋巴结。三、分化型甲状腺癌的颈内淋巴结的分布以往认为,甲状腺癌颈部淋巴转移多见于内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结(Ⅵ区),其次为颈内静脉淋巴结中组(Ⅲ区)及颈内静脉淋巴结下组(Ⅳ区)。Fukui等对22例甲状腺乳头状癌患者进行前哨淋巴结活检,在成功的21例患者中,16例阳性淋巴结位于Ⅵ区,其余5例阳性淋巴结位于同侧颈静脉淋巴结,并且没有1例患者同时累及上述2个区域,认为分化型甲状腺癌的前哨淋巴结位于气管食管沟或同侧颈内静脉淋巴结。本研究虽然没有讨论甲状腺癌的前哨淋巴结问题,但我们系统地描述了分化型甲状腺癌转移淋巴结在颈部的分布。结果显示:分化型甲状腺癌的颈淋巴转移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区分布为主,V区较少分布;且为多分区分布,发生在1个分区的仅占18.6%,而81.4%患者的颈部转移发生在2个或2个分区以上。这与Sivanandan等的研究结果相似,他们对80例全颈清扫的甲状腺乳头状癌的颈清扫标本进行研究,发现82%患者发生多分区转移,Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ区为转移的常见部位其次为Ⅴ区,而Ⅰ区极少发生转移。刘文胜等总结在我院接受手术治疗的甲状腺乳头状癌患者202例,未发现有Ⅰ区淋巴转移。对于分化型甲状腺癌颈部淋巴结处理,我们的意见:①患者术前应常规进行