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口腔颌面部血管瘤的诊断和治疗

一、血管畸形的分类1982年,mukin和glowage提出了基于血管内皮细胞特征的分类建议。血管瘤和血管畸形被认为是两种不同的疾病,必须在临床上明确区分。在Mulliken分类的基础上,Jackson等(1993)根据血液流速和动静脉分流速度,将血管畸形进一步区分为高流量和低流量两种。进一步的临床病理学研究证明,过去所称的“毛细血管畸形”实质是毛细血管后微静脉畸形。据此,Waner和Suen(1995)提出了脉管病变的新分类,并得到国内外学者的广泛认可。在2002年及2004年召开的全国口腔颌面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上,与会专家经过充分讨论,一致建议采用Waner和Suen提出的分类,即:对于混合病变,要分别单独列出,例如“血管瘤并微静脉畸形”、“静脉畸形并微囊型淋巴管畸形”,而不应笼统称之为“混合畸形”(图1)。二、血清生长因子检测婴幼儿期血管瘤和血管畸形的鉴别诊断十分重要,除依据临床表现和动态观察(出生时是否出现?出生后近期是否增大?增大后是否缩小?)外,建议检测血清雌二醇水平、血清血管内皮生长因子、尿成纤维细胞生长因子等,以帮助诊断,正确治疗。三、采用手术翻瓣张量计和采用短动造影剂治疗动静脉畸形脉管性病变的治疗不仅要考虑彻底性,更要考虑美容外观和生活质量。在药物治疗方面,应严格遵循国家药典规定用药,例如5%鱼肝油酸钠的每次用量应小于5ml,并严密随访和处理不良反应。延长造影剂在瘤腔内的滞留时间是提高硬化剂治疗效果的关键之一。手术翻瓣结合Nd:YAG激光治疗,主要适用于治疗颈部、腮腺咬肌区静脉畸形。反对以单纯颈外动脉或营养动脉结扎术治疗动静脉畸形。颌骨动静脉畸形的治疗应首选保留颌骨和牙列完整的栓塞治疗,方法有动脉造影+辅助性栓塞+手术切除+整复,或动脉造影+永久性栓塞,必要时可重复进行。对于范围广泛的血管畸形、淋巴管畸形和混合病变,主张采用有计划的综合(序列)治疗。初次治疗时,应考虑为后续治疗创造有利条件,而不是增加治疗的难度。四、适应性证明多数血管瘤可自行消退,但鼻尖、唇红、眼睑等部位的血管瘤影响功能,容易出现溃疡等并发症,自行消退者较少,宜早期积极治疗。1.肿瘤(1)微静脉畸形微囊型大囊型大囊型大囊型大囊型大囊型的临床应用以动态观察为主。生长在口腔、颜面等重要部位、危及生命或重要器官功能者,应积极治疗。首选非创伤性治疗,方法如下:口服激素、局部注射α-干扰素、平阳霉素、压迫疗法等。脉管性疾病(vascularanomalies)⎧⎩⎨⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪血管瘤(hemangioma)脉管畸形(vascularmalformations)⎧⎩⎨⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪⎪微静脉畸形微静脉畸形中线型微静脉畸形静脉畸形动静脉畸形淋巴管畸形微囊型大囊型混合型{血管瘤(hemangioma)脉管畸形(vascularmalformations){微静脉畸形微静脉畸形中线型微静脉畸形静脉畸形动静脉畸形淋巴管畸形微囊型大囊型混合型静脉-淋巴管畸形静脉-微静脉畸形图1脉管性疾病分类命名图(2)硬化时期:注重观察,必要时进行手术和雕塑2.血管畸形除中线型微静脉畸形外,其余均不能自行消退,临床上应明确类型,尽早处理。(1)中线电压微静脉畸形明确诊断,以观察为主,多自行消退。(2)微静脉畸形激光光动力治疗(铜蒸气激光、氪激光)。(3)单次注射型根据部位、大小和回流速度,选用不同治疗方法。浅表畸形:采用Nd:YAG激光照射,平阳霉素局部注射。深部、局限、低回流型畸形:采用硬化剂治疗(平阳霉素局部注射)。深部、高回流型畸形:采用无水乙醇及其他硬化剂治疗、翻瓣激光、手术等综合治疗。(4)相对延迟—动静脉畸形:病灶相对局限——辅助栓塞后手术或硬化剂治疗;相对弥漫——以栓塞(双重栓塞疗法)为主的综合治疗;颌骨——永久性栓塞治疗,或暂时性栓塞后手术治疗。(5)淋巴管畸形平阳霉素病变内注射,手术治疗。(6)混合畸形根据不同病变,分别选择或综合应用各种治疗方法。五、皮肤、黏膜损伤的检查国内通常将治疗效果分为4级,Ⅰ级:无效;瘤体无缩小,保持不变或继续增大。Ⅱ级:有效(好转);瘤体明显缩小,但不足2/3,需继续治疗。Ⅲ级:显效(基本治愈);注射后瘤体缩小80%以上,皮肤色泽接近正常或有轻度色素沉着,无功能障碍,但外观尚未完全恢复正常,尚需治疗。Ⅳ级:治愈;注射后瘤体完全消失,表面色泽正常,无功能障碍,随访无复发。国际上常用的是4级分级标准,Ⅰ级(差):瘤体缩小0%~25%;Ⅱ级(中):瘤体缩小26%~50%;Ⅲ级(好):瘤体缩小51%~75%;Ⅳ级(优):瘤体缩小76%

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