(12.7.3.11)-文献检索与项目申报概述

临床信息系统概述1全球医学教育最低基本要求(

GMER)中的相关要求：从不同数据库和数据源中检索、搜集、组织和分析有关卫生和生物医学信息。从临床医学数据库中检索特定病人的信息。

运用信息和通讯技术帮助诊断、治疗和预防，以及对健康状况的调查和监控。懂得信息技术的运用及其局限性。保存医疗工作的记录，以便进行分析和改进。

懂得从不同信息源获得的信息在确定疾病的病因、治疗和预防中进行科学思维的重要性和局限性。

应用个人判断来分析和评论问题．主动寻求信息而不是等待别人提供信息。

根据从不同来源获得的相关信息，运用科学思维去识别、阐明和解决病人的问题。◆信息化◆医院信息系统概述（定义、发展阶段、组成、作用、基本功能）◆临床信息系统信息化定义培养、发展以计算机为主的智能化工具为代表的新生产力，并使之造福于社会的历史过程。智能工具一般必须具备信息获取、信息传递、信息处理、信息再生和信息利用的功能

内涵信息网络体系信息产业基础社会支持环境效用积累过程我国医院信息化建设发展阶段我国医院信息化建设伴随计算机和网络技术的发展，经历了20个年头，三个阶段：单机单用户PC机多机、多部门独立系统的应用

PC机+FOXBASE+局域网+部门级信息系统局域网络化全院级应用

C/S、B/S结构的一体化医院信息系统◆信息化◆医院信息系统概述（定义、发展阶段、组成、作用、基本功能）◆临床信息系统医院信息系统——定义医院信息系统(HospitalInformationSystem，HIS）：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息(PatientCareInformation)和行政管理信息(AdministrationInformation)的收集(Collect)、存储(Store)、处理(Process)、提取(Retrieve)和数据交换(Communicate)的能力，并满足所有授权用户(Authorized)的功能需求。——Morris.Collen，1988

医院信息系统——定义医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境

。——卫生部信息化工作领导小组办公室《医院信息系统基本功能规范》

，2002

信息的收集与存储收集、存储对象：※患者信息：个人基本信息、医保信息、ID※检查信息：望触扣听／望闻问切，化学检查、图象检查、声像检查等※诊疗信息：诊断信息-临床、化验、图象、病理诊断治疗信息-医嘱、治疗方案、手段、处方及护理※药品、价格等信息存储方式：中央/分散存储媒介：磁带、硬盘，集成卡/光卡（个人所持）收集存储例1

电子病历

（ElectronicMedicalRecord，EMR）

病历是患者疾病诊断治疗信息的载体，是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

电子病历是纸质病历的电子化产物。纸质病历与电子病历的比较

纸质病历电子病历分散的，以医生个人为

＊病历信息资源采集和存中心的信息记录

储规范化

＊空间连续性：跨越地区和机构信息共享

＊时间连续性：患者信息历史积累和利用信息和数据的利用困难＊病历信息查找和统计分析被动性使用的优势

＊病历信息在临床决策支持的

作用收集存储例2PACS系统

（PictureArchivingCommunicationSystem）

是随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的，旨在全面解决医学图像的获取、显示、存储、传送和管理的综合系统；是医院迈向数字化信息时代的重要标识之一。信息处理※统计处理（日报、周报、月报）※计算处理※表格化、曲线化等再显示※决策支持（诊疗、管理）信息提取与交换※患者个人信息的提取※同类患者信息的提取（性别、年龄、疾病）※科室之间的信息/数据交换※院际间的信息/数据交换信息标准化的必要性医学信息标准化是网络化发展的必然要求，应用范围越广，标准化要求越高。通过信息标准化可以更好地实现信息、数据的交流和资源的共享。

标准化

数据、信息知识PCLANWAN目前常用标准疾病分类标准：ICD（InternationalClassificationofDisease）医学术语分类、编码标准：SNOMED-CT（SystematizedNomenclatureofMedicine-ClinicalTerms）医学数字图象和通信标准：DICOM（DigitalImagingandCommunicationsinMedicine）医学信息交换规范：HL7（HealthLevelSevenStandard）医院信息系统的发展阶段管理信息系统临床医疗信息系统DHMISIHMISDCISICISGMISTelemedicine区域医疗信息网络19HIS国外HIS的发展与现状

起源于美国。20世纪50年代中期，开始将计算机应用于医院财务会计管理，并进一步实现了部分事务处理，逐步形成医院信息系统。

1.探索阶段（20世纪60年代初-70年代初）

病人护理系统。1965年国会修改社保制度，要求医院向政府提供病人详细信息。1972年调查全美还没有一个完整的、成功的信息系统。

2.发展阶段（20世纪70年代中-80年代中）

1975年SNOMED公布，77年ICD-9，ICD-9-CM发布，制定了诊断相关分组编码（DRG）,1985年发布DICOM标准(医学影像系统和检查设备接口标准)。信息系统向小型机和微机两个方向发展。如：美退伍军人管理局DHCP。此时，基本覆盖医院各方面，但系统标准化程度不高。20HIS

3.成熟阶段（20世纪80年代末-90年代中）

1987年HL7首次公布。(HL7,healthlevelseven,健康、标准、第七层—指国际标准组织ISO所定的开放式系统互联参考模型OSI的最高一级。)1992年ICD-10发布。硬件设备技术提高（高速、高档、海量、高清晰）。开发重点是与诊疗有关系统，医嘱、实验室、医学影像、病人监护、合理用药等系统。

4.提高阶段（20世纪90年代末至今）

重点开发电子病历、计算机辅助决策、统一的医学语言系统（UMLS）、专业范围临床信息共享等方面。正经历着小型化、智能化和集成化改造过程，并由信息系统管理功能经信息网络和交换系统向信息服务方向发展。至2004年，约20%的医院已完成了电子病历系统(EMR)改造，医学影像系统(PACS)、实验室信息系统(LIS)、临床路径(CP)等新技术的大量应用已成为现代医疗服务质量提高的重要保障。21HIS日本HIS兴起于20世纪70年代初期。日本HIS的开发和运行主要基于大型计算机，如：IBM3090、富士通M1600/8，编程语言主要COBOL。1.管理体系阶段（20世纪70年代初-80年代中）即事务管理人员和检查技师使用计算机阶段2.整体HIS阶段（20世纪80年代末-90年代中）诊疗过程进入计算机管理3.电子病历阶段（20世纪90年代末至今）把电子病历的研究、推广和应用作为一项国策，组织了强大的管理团队，在经费上重点保证，在标准化、安全机制、保密制度、法律上等方面做了大量工作。现已广泛应用。22HIS

欧洲各国HIS发展稍晚，大多兴起于20世纪70年代末期，但发展十分迅猛，区域突出。如：

1995年，丹麦政府支持的红色系统，管理76所医院和诊所。

法国第八医疗保健中心实现了能管理三所大医院和三所医药学院的一体化医院信息系统。

目前，欧盟的SHINE工程（欧盟医疗保健信息网络系统战略工程）已启动，英、法、意、德等国公司都参与了此项工程，目的是共享各医院信息。

1、萌芽阶段（20世纪70年代末-80年代初）1976年上海肿瘤医院利用计算机进行放疗剂量的计算，2年后建立病史管理系统。2、起步阶段（20世纪80年代中期）1986年7月卫生部向10个单位下达研制病案、统计、人事、器械、药品、财务6个医院管理软件任务书。10月成立卫生部计算机应用领导小组，指导和协调计算机应用工作。3、局部发展阶段（20世纪80年代末-90年代初）1988年医院信息系统开发计划列入“八五”攻关课题。4、全面发展阶段（20世纪90年代中后期）1995年众邦公司推出DOS平台的HIS。我国HIS的发展与现状

5、目前医院信息系统的建设情况（21世纪至今）

（1）发展的大环境已经形成（2）大型医院投巨资开发（3）医院信息化人才队伍逐步形成（4）医院信息系统的应用基本取得成功（5）标准化工作得到重视

医院信息系统的组成医院信息系统PACSRIS/LISCAD/CAT临床信息系统（CIS）EPROE管理信息系统（MIS）办公自动化CRMHRDSSBillingHRPE-mailA/VNetworkE-LibWeb医院信息系统发展的国际趋势实现全面集成化的数字化医院不存在信息孤岛临床业务和管理工作流覆盖全院各个环节完善外部接口，如保险、其它医疗机构、政府部门、家庭医院信息系统软件的发展建立开放、稳定的集临床和医院管理为一体的数字化平台，核心技术为HL7、DICOM、CCOW应用软件逐步小型化、个性化，更专业地处理业务；如心电图智能诊断工作站将取代一般的ObservationReporting工作站医疗保健信息系统保险公司、银行、政府、其他医院病人社区、家庭供应商实现医院信息化带来的好处

就医流程最优化医疗差错最少化工作强度最轻化病历实现电子化决策实现科学化办公实现自动化医院信息系统给患者带来的变化环境更舒适、流程人性化消费更明白、更有知情权信息更全面、诊疗更准确服务多元化、方式更贴近医院信息系统给医生带来的变化医疗办公的无纸化、无胶片化信息快速传递，诊断更及时完整的电子病历帮助医生了解病史，进行比较分析和辅助诊断多种临床诊断工具的应用，提高诊断水平用药知识库，帮助医生合理用药，自动识别配伍禁忌移动办公拉近医生与病人的距离有效减少医疗差错、降低医疗事故医院信息系统给医院带来的变化打破时空限制，在任何时间任何地点实时了解医院的医疗与经营状况精细化管理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配置资源职能部门和医院领导能进行医疗质量和医疗过程的监控数据仓库与数据挖掘技术，为领导决策提供支撑在一个普通的医院里，每给药5次就有一个错误发生。对病人构成潜在伤害的占7%，就是说，一个300张床的医院，每天就有40次错误发生,其中有超过70%是可以避免的。错误的三大来源：来自医生的占56%，来自护士的占34%，来自药剂师的占10%。错误发生的主要是对药品的信息掌握不充分，和对病人的信息掌握不充分。例医疗错误中给药错误的严重性

＠医嘱录入系统（CPOE，ComputerizedPhysicianOrderEntry）不仅仅是使医生通过计算机录入医嘱，还包括用药控制、联机警告和提示功能，可主动检验医生用药的合理性，有效地减少医生用药医嘱的错误；＠药品知识库拥有比任何临床医生和药剂师都丰富、细致的药品知识，包括合理剂量、药物不良反应、毒副作用、合理使用抗生素、相互作用、过敏控制等等。医院信息系统对给药错误的预防

我国医院信息化建设发展快，主要集中在MIS系统开发和应用上，但信息化程度比较低，CIS、PACS等处于探索阶段；我国医院信息化系统软件开发形成了一定产业规模，但产业规模仍然比较小；与国外相比，在技术水平和应用面还有相当差距。我国医院信息化建设总体评价相关文献报道：全国医疗卫生领域医疗软件生产供应商约有500家。其中：医院信息系统生产供应商300家，大型生产供应商占15％；中型占60％，小型占25％。医院信息系统开发供应商情况医院信息系统基本功能规范

制定说明第一章 总则第二章 数据、数据库、数据字典标准化临床诊疗部分第三章 门诊医生工作站功能规范第四章 住院医生工作站功能规范第五章 护士工作站功能规范第六章 临床检验（LIS）功能规范第七章 医学影像（PACS）功能规范第八章 手术麻醉功能规范药品管理部分第九章药品管理分系统功能规范费用管理部分第十章门急诊挂号功能规范第十一章门急诊划价收费功能规范第十二章住院病人入出转功能规范第十三章住院收费功能规范第十四章物资管理功能规范第十五章设备管理功能规范第十六章财务会计核算功能规范综合管理与统计分析部分第十七章病案管理功能规范第十八章医疗统计功能规范第十九章院长查询与分析功能规范第二十章病人咨询服务功能规范外部接口部分第二十一章医疗保险接口功能规范第二十二章社区医疗接口功能规范第二十三章远程医疗接口功能规范第二十四章上级卫生行政管理部门接口功能规范◆信息化◆医院信息系统概述（定义、发展阶段、组成、作用、基本功能）◆临床信息系统临床信息系统临床信息系统（ClinicalInformationSystem，CIS）：支持医院医护人员的临床活动，随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，提高医护人员的工作效率，为病人提供更多、更快、更好的服务。国外CIS的基本构成

病人管理ADT&PatientAdministration医嘱输入PhysicianOrderEntry电子病历系统Computer-basedPatientRecord药物物资系统Pharmacy/supplymanagement资源与预约

Resource&Scheduling放射信息系统RIS实验室信息系统LIS账单结算系统BillingSystem危重监护系统Critical/IntensiveCareUnit图像存档与通讯管理系统PACS病人转诊PatientReferral医生门诊工作站医生工作站面向问题的病人记录：信息存储采用国际上最先进的POMR结构符合国际标准的信息编码树形结构更适用于对医学信息的描绘面向问题的病人记录：信息存储问题列表，电子病历的基本要求，其编码采用ICD9CM/NANDA,中医诊断标准正在进行。符合临床医生思维，帮助医生全面准确考虑问题的方法CPR交换：遵循HL7采用HL7Version