儿科学：营养性维生素D缺乏性佝偻病

营养性维生素D缺乏性佝偻病RicketsofvitaminDdeficiency定义：由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全。维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。

年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少；地区：北方患病率高于南方；流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度；发病情况维生紊D的生理功能与代谢1.维生素D的体内活化

维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，维生素D2(麦角骨化醇)，植物中维生素D3(胆骨化醇)，人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线光化学作用转变而成。维生素D2和D3没有生物活性，须经过两次羟化作用后始能发挥生物效应。肝细胞25-羟化酶，25-羟维生素D3(25-OHD3)，肾脏1-α羟化酶，1、25－二羟维生素D3，即1、

25(OH)2D3，强生物活性。2．维生素D的生理功能25-(OH)D3从肝脏释放入血，可反映体内维生素D的营养状况，血中正常值为11ng/ml-60ng/ml。生物活性较弱。1、25(OH)2D3约85％与DBP相结合；约15％与白蛋白结合；仅0.4％以游离形式存在，对靶细胞发挥其生物较应。1、25－(OH)2D3是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，靶器官(肠、肾、骨)。抗佝偻病的生理功能：

①增加肠道钙的吸收；

②增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，有利于骨的矿化作用。

③对骨骼钙的动员：破骨细胞成熟，骨吸收，骨钙入血；刺激成骨细胞促进骨样组织成熟，钙盐沉积。1、25-(OH)2D3不仅是营养成份，也是激素的前体。1、25-(OH)2D3参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程。

维生素D的代谢和矿物质的平衡25-(OH)D324,25(OH)2D31,25(OH)2D3CaPPTHVitD2UVLVitD37-DHCVitD营养的评价正常含量

25-(OH)D3

11ng/ml~60ng/ml

1,25-(OH)2D325pg/ml~49pg/ml血清

25-(OH)D3浓度较稳定，可反映体内维生素D营养状况VitD2,3自身反馈自身反馈VitD的调节25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节+PTH低血磷1,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3高血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节高血磷+CT日光皮肤合成出生VitD来源天然食物2周含量少主要来源食物VitD的含量母乳1µg/L牛奶0.5～1µg/L蛋1.75µg/100g黄油0.75～1.5µg/100g强化食物VitD含量AD强化奶15µg/L(9.75µg/660ml)婴儿配方奶10µg/100g（758ml）奶米粉10µg/100g（4µg/40（g·d））*VitD1µg=40IU围生期缺乏日照不足生长过快食物中补充维生素D不足疾病影响病因发病机理小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续

手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复

骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙佝偻病机体为维持血钙水平对骨骼的损害手足镯，串珠，下肢弯曲，方颅必须有维生素D缺乏的高危因素可以维生素D缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变临床表现主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼改变出现较早。重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。6个月内，特别是3个月内。常无骨骼改变多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。血生化改变:X线：正常或钙化带稍模糊

血清25-(OH)D3下降PTH升高血钙下降、血磷降低碱性磷酸酶正常或稍高初期（早期）

活动期（激期）生长最快部位的骨骼改变<6月：以颅骨病变为主颅骨软化craniotabes

（乒乓感aping-pong-ballsensation)>6月以骨样组织堆积表现为主

肋骨串珠rachiticRosary

手脚、镯wideningofwristsandankles

方颅caputquadratum

前囟宽大wideopenanteriorfontanels,肋骨串珠手镯、脚镯方颅鸡胸pigeonbreastdeformity赫氏沟Harrison’grooveO、X腿（bowlegs）萌牙迟(Eruptionofteeth：delayed）全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降鸡胸赫氏沟O型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）血生化改变血清25-(OH)D3显著下降PTH显著升高血钙稍低血磷显著降低碱性磷酸酶显著升高X线长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（>2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折;正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线恢复期以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。

X线：治疗2～3周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常血生化改变：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需1～2月降至正常水平；逐渐恢复正常恢复正常后遗症期多见于2岁以后的儿童X线：骨骼干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形

血生化：完全恢复正常膝外翻畸形

诊断正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查“金标准”：血生化与骨骼X线检查鉴别诊断

粘多糖病：头大、头型异常、下肢畸形、脊柱畸形与佝偻病类似的表现和体征软骨发育不良：头大、前额突出脑积水：前囟进行性增大

颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良⑴低血磷抗生素D佝偻病：本病多为性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，也有散发病例。为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多发生于1岁后，因而2—3岁后仍有活动性佝偻病表现；血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用—般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。

⑵远端肾小管性酸中毒：为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病体征。患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿(尿pH不低于6)，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状。

其他病因导致的佝偻病

⑶维生素D依赖性佝偻病：为常染色体隐性遗传，可分二型：Ⅰ型为肾脏1-羟化酶缺陷，使25-(OH)D3转变为1、25-(OH)2D3发生障碍，血中25-(OH)D3浓度正常；Ⅱ型为靶器官1、25-(OH)2D3受体缺陷，血中1、25－(OH)2D3浓度增高。两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有高氨基酸尿症；Ⅱ型患儿的一个重要特征为脱发。

⑷肾性佝偻病：先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态。

⑸肝性佝偻病：肝功能不良，25-(OH)D生成障碍。胆道阻塞，影响维生素D吸收，由于钙皂形成，抑制钙的吸收。急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其它肝脏疾病时，循环中25-(OH)D可明显降低，出现低血钙、抽搐和佝偻病的体征。一般治疗：VitD制剂：以口服治疗为主一般剂量为每日50ug～100ug(2000IU～4000IU)，或1、25-(OH)2D30.5ug～2.0ug，一月后改预防量400IU/日。重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU～30万IU一次，三个月后改预防量。钙补充：食物、Ca制剂（400－600mg/d）治疗

目的：控制活动期，防止骨骼畸形预防

围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素D(800IU/d);婴幼儿期：日光浴（户外活动）与适量补充维生素D;

补充维生素D

早产儿、低出生体重儿、双胎儿:

生后2周开始补充维生素D800IU/d，

3个月后改预防量；足月儿:生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁；夏季可暂停服用；钙剂：适量补充

确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症（TetanyofVitaminDdeficiency）

是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。发病机理小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续

手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复

骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙正常总血Ca

2.2-2.6mmol/L游离Ca＋＋

1.25mmol/L神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐

总血钙<1.75mmol/L~1.8mmol/L(<7mg/dl~7.5mg/dl)

游离Ca＋＋<1.0mmol/L(4mg/dl)隐匿型表现总血Ca1.75-1.88mmol/L陶瑟征Trousseausign（+）

腓反射Peronealsign

（+）面神经征Chvostek’ssign（+）典型手足搐搦症状惊厥convulsion手足搐搦carpopedalspasm喉痉挛laryngospasm

总血Ca<1.75mmol/L游离Ca<1mmol/L

临床表现总血Ca<1.75mmol/L离子Ca<1.0mmol/L诊断鉴别诊断1．其他无热惊厥性疾病(1)低血糖症：常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，重症病例惊厥后转入昏迷，一般口服或静脉注射葡萄液后立即恢复，血糖常低于2.2mmol／L。(2)低镁血症：常见于新生儿或年幼婴儿，常有触觉、听觉过敏，引起肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐