早期子宫内膜癌行盆腹腔淋巴结切除术的可行性

早期子宫内膜癌行盆腹腔淋巴结切除术的可行性

淋巴转移是子宫内膜癌最重要的转移形式。1988年国际妇产科联盟(federationinternationalofgynecologyandobstetrics,FIGO)提出了子宫内膜癌的手术-病理分期,将盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移作为一个重要的分期指标。2008年,美国国立综合癌症网络(nationalcomprehensivecancernetwork,NCCN)指南强调对所有早期子宫内膜癌病例进行全面分期手术。尽管存在分期的需要,但目前对早期子宫内膜癌患者是否常规行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除尚有争议。所有术前被诊断为子宫内膜癌的Ⅰ~Ⅱ期早期患者是否都要进行系统手术分期,其价值是预后判断还是治疗手段,系统手术分期能否提高生存率,淋巴结切除是否为过度治疗,这些妇科医生关注的热点仍然众说纷纭。本文就盆腹腔淋巴结切除在早期子宫内膜癌诊治中的临床意义进行综述。1阴山大学机制下活检期活检情况盆腔和腹主动脉旁淋巴结是子宫内膜癌最容易转移的部位之一。早期子宫内膜癌盆腹腔淋巴结转移率各家报道不一,这与淋巴结切除的术式、病例的选择和术前是否接受过放疗有关。资料显示,临床拟诊Ⅰ期的子宫内膜癌盆腔淋巴结转移率为9%~10%,腹主动脉旁转移率为6%~7%;临床拟诊Ⅱ期其转移率分别是35%、14%。临床分期无法合理有效地预测淋巴结转移的发生,目前国内外普遍采用手术-病理分期。危险因素概念的引入成为预测子宫内膜癌淋巴结转移的重要指标。危险因素分为高、中、低3个级别。高危因素包括组织学级别G3、深肌层浸润、宫颈浸润和腹膜转移;中危因素包括G2、浸润深度小于1/2;低危因素定义为G1且肿瘤局限于宫体。2004年,美国妇科肿瘤组(gynecologyoncologygroup-99,GOG-99)试验将年龄大于60岁以及淋巴脉管浸润归为中危因素。GOG研究报道显示,临床拟诊Ⅰ期的子宫内膜癌患者,合并高危因素者,盆腔淋巴结转移率为18%,腹主动脉旁淋巴结转移率为15%;合并中危因素者,盆腹腔淋巴结转移发生率为2%~6%;而在低危患者中未发现淋巴结转移。单因素分析发现,肌层浸润和组织学级别与淋巴结转移的关系最为密切。肿瘤局限于内膜、浸润内1/3肌层、浸润中1/3肌层和浸润外1/3肌层时,其盆腔淋巴结转移的发生率分别为1%、5%、6%和25%;G1、G2和G3盆腔淋巴结转移发生率分别为3%、9%和18%,腹主动脉旁淋巴结转移率分别为2%、5%和11%。最近的资料中Chi等回顾分析了349例临床拟诊Ⅰ期患者,手术分期后发现,G1+肌层浸润(无肌层浸润、浅肌层浸润、深肌层浸润)、G2+肌层浸润(无肌层浸润、浅肌层浸润、深肌层浸润)、G3+肌层浸润(无肌层浸润、浅肌层浸润、深肌层浸润)的盆腔淋巴结转移发生率分别为G1(0%、0%、0%),G2(4%、10%、17%),G3(3%、7%、28%),提示子宫内膜癌肌层浸润越深,盆腔淋巴结转移率越高;组织级别越高,盆腔淋巴结转移率也越高。2淋巴结转移评估2.1临床表现:主要在术前与手术前的诊断价值术前评估对于早期诊断、早期判断癌灶的浸润程度、选择治疗方法以及判断预后至关重要。研究发现,分段诊刮和术后病理在G1子宫内膜癌的符合率为20%,G2子宫内膜癌的符合率为61.5%,G3子宫内膜癌的符合率为77.8%,分段诊刮和术后病理诊断符合率G2、G3与G1比较,差异有统计学意义。Goudge等研究了291例术前分段诊刮的子宫内膜癌患者,发现18%的患者术后病理组织学级别较术前上调;Ben-Shachar等也报道了181例术前诊刮为G1的子宫内膜癌,19%术后病理级别上调。妇科肿瘤医生对影像学检查辅助判断深肌层浸润(2009FIGOstageⅠB)和宫颈间质浸润(2009FIGOstageⅡA)的期望较高,因为这对于术式的选择和切除范围的确定至关重要。MRI、CT以及经阴道B超(TVS)是主要的检查手段。与MRI、CT相比较,TVS更方便、更经济,可作为评估肌层浸润和宫颈浸润的首选。耿京等对58例子宫内膜癌患者进行TVS检查,判断肌层浸润的准确性为82.4%,浅肌层浸润的敏感性为80%。CT在判断肌层浸润和淋巴转移的敏感性和特异性都不高。MRI的准确性较CT高,对子宫内膜癌各期的总检出率为85%,但是MRI对判断深肌层浸润的敏感性只有54%,而且对判断盆腹腔淋巴结转移的特异性较低。最近一项研究显示,整合式的单光子-电脑断层仪(singlephotonemissioncomputedtomography/computerizedtomography,SPET/CT)在子宫内膜癌诊断中的敏感性达到69.2%,特异性达到90.3%,阳性预测值为42.9%,阴性预测值为96.6%。但目前SPET/CT尚未常规用于临床。2.2冰激凌切片与术后病理结果术中淋巴结触诊以及冰冻切片都不是判断淋巴结转移的准确手段。Girardi等统计发现,37%的转移淋巴结的直径<2mm,仅7%转移淋巴结的直径>2cm。许多研究报道显示,触诊判断淋巴结转移的假阴性率极高。Arango等发现,即使是经验丰富的妇科肿瘤专家,通过触诊判断淋巴结转移仍有高达36%的假阴性。理论上冰冻切片可以帮助预测病变范围及预后,但临床实践中鉴于冰冻切片要求快速出报告、切片数量少等问题,目前无证据提示要求临床医生根据术中冰冻切片的结果来决定手术方式。2009年NCCN指南将术中冰冻切片由“常规”改为“选择性”。一项前瞻性研究对比术中冰冻切片与术后病理结果,发现冰冻切片结果与术后病理结果的符合率较低,判断肌层浸润的符合率为67%,判断组织学级别的符合率为58%,而且,18%的患者术后病理级别较冰冻切片结果上调。Papadia等报道16%的冰冻切片低估了淋巴结的转移。Pristauz等报道冰冻切片发现淋巴结转移的敏感性为41%,假阴性率为59%。2.3sln检测结果前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)的提出,对子宫内膜癌区域淋巴结个体化治疗具有重要意义。此类研究目前处于初级阶段,已报道的几项研究的技术路线也各不相同,包括染料示踪剂的选择、用量和注射部位。Abu-Rustum等对42例临床拟诊Ⅰ期的子宫内膜癌患者术前静脉注射放射性示踪剂,术中宫颈注射蓝色染料,36例(86%)发现SLN。而另一项研究中,研究者对34例临床拟诊Ⅰ~Ⅱ期的子宫内膜癌宫颈部位注射活性染料,分组为腹腔镜和开腹手术下检测SLN,腹腔镜组SLN检出率为82%,开腹组SLN检出率为41%。李斌等进行了27例子宫内膜癌前哨淋巴结识别,23例(85.2%)有SLN检出,共取得SLN90枚,分布状况如下:闭孔38枚(42.2%),髂内19枚(21.1%),髂外18枚(20.0%),髂总12枚(13.3%),腹股沟深组2枚(2.2%),腹主动脉旁1枚(1.1%)。但是在宫颈周围注射示踪剂,并不能准确反映整个子宫体的解剖学淋巴引流。通过宫腔镜注射示踪剂,虽然有较高的前哨淋巴结检出率,但它有将癌细胞扩散到腹腔的潜在危险,尤其对于穿透的病灶或宫颈受累者。因此,子宫内膜癌前哨淋巴结识别的可行性和安全性,仍需要进一步论证。3淋巴结切除术的临床价值3.1子平台上的淋巴结活检Belinson等报道216例临床拟诊Ⅰ期的子宫内膜癌患者未进行全面淋巴结切除,仅对有临床异常(大于1/3的肌层浸润或冰冻切片或辅助检查提示宫颈或腹膜受侵)患者选择行腹主动脉旁淋巴结切除。5年随访中21例复发,盆腔复发中有2例未行盆腔淋巴结清扫,肺部转移中有2例未行腹主动脉旁淋巴结清扫;G1总的5年生存率为100%,G2为92%。因此认为,只有极少数早期子宫内膜癌患者可以从淋巴结切除术中获益。Eltabbakh评估了低危因素的早期子宫内膜癌,发现即使未行淋巴结切除术,患者仍有极好的预后。然而在另外一些研究中得到了相反的结论。Kilgore等回顾性研究中,将子宫内膜癌患者分为3组:212例患者行多部位淋巴结取样(平均取样11枚淋巴结,取样部位不少于4处)、205例患者行局部淋巴结取样(平均取样4枚淋巴结,取样部位少于4处)、208例患者未行淋巴结取样,3组间高危因素患者随机分配。结果显示,实行多部位淋巴结取样组的总生存率优于未行淋巴结取样组(P=0.0002),且多部位淋巴结取样组的复发率更低。一项大规模的监测流行病学及最终结果的项目(surveillance,epidemiology,andendresults,SEER)研究了12333例施行全面手术分期的子宫内膜癌患者,根据淋巴结活检数目将其分为5组(1枚,2~5枚,6~10枚,11~20枚,>20枚)。结果显示:合并中高危因素的患者中,淋巴结切除的数目与5年生存率呈正相关;手术分期Ⅲ~Ⅳ期患者中,淋巴结切除数目越多,5年生存率越高;但是,ⅠA(所有组织学级别)和ⅠB(G1和G2)患者生存率并未从淋巴结切除中得到益处。3.2阴血肉活检及高危患者的淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除是子宫内膜癌全面手术病理分期的难点部分,因其手术风险性高并未普遍展开。在日本,97.8%的子宫内膜癌手术常规行盆腔淋巴结切除,但只有73.3%同时行腹主动脉旁淋巴结切除,64.7%选择性行腹主动脉旁淋巴结切除;在英国淋巴结清扫术并非常规手术程序。Mariani等研究报道,盆腔淋巴结阳性和淋巴脉管间隙浸润是预测腹主动脉旁淋巴结转移的独立因素,47%的盆腔淋巴结转移同时伴有腹主动脉旁淋巴结转移或腹主动脉旁区域复发,盆腔淋巴结阳性或淋巴管间隙浸润者,术中如果未行腹主动脉旁淋巴结清扫,术后应对腹主动脉旁淋巴结辅以放射治疗。该研究还显示,腹主动脉旁淋巴结清扫组与非腹主动脉旁淋巴结清扫组相比,前者的5年无瘤进展生存率和总生存率较好。柳叶刀最近报道了日本一项评估子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结切除术对生存率影响的回顾性队列分析,671例子宫内膜癌患者中,325例行盆腔淋巴结清扫,436例行盆腹腔淋巴结清扫,结果发现盆腹腔淋巴结清扫组的总生存时间比单纯行盆腔淋巴结清扫组延长(HR0.53,95%CI0.38~0.76;P=0.0005),此相关性见于407例中高危患者中,而在低危患者中未提示此相关性;328例中高危患者术后给予辅助放疗或化疗,发现盆腹腔淋巴结清扫以及术后辅助化疗,均是延长生存时间的独立预后因素。综上所述,子宫内膜癌患者从淋巴结切除中所获得的益处,可能是来自淋巴结切除本身,但更大的可能是来自手术病理分期后部分患者进行了相应的辅助治疗