医疗核心制度（更新版）

医疗核心制度（更新版）目录0102十八项医疗核心制度更新情况等级医院评审细则梳理——核心制度

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十八项医疗核心制度

更新情况一、首诊医师负责制度修订前:修订后:（1）门诊患者：

不属于本科室疾病范畴门诊患者,首诊医师应向患者做必要说明,需要换号的，导诊护士指引或陪同家属办理相关手续。（2）急诊患者：

急危重患者，首诊医师应及时采取措施负责诊治，必要时及时报告上级医师或科主任进行处理。

（1）门诊患者：

不属于本科室疾病范畴门诊患者,及时请求会诊,除参加会诊专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。（2）急诊患者：

首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，同时向上级医师汇报。增加内容

（1）初诊接诊：

对急诊患者，首诊医师在接诊5分钟内开始诊疗。

（2）急诊患者：

同时患有法定传染病的急危重症患者，按照传染病诊治相关规定执行。一、首诊医师负责制度二、三级医师查房制度修订后:（1）查房周期：

科主任/副主任以上查房：每周至少查房2次，对急危重患者随时查房，并审核住院医师记录。

主治医师查房：每周至少查房3次，对急危重患者随时查房，并审核住院医师记录。

住院医师或经治医师：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，对急危重患者随时查房，并记录。修订前:（1）查房周期：

科主任/副主任以上查房：每周至少1次。

主治医师查房：每周至少1-2次。

住院医师或经治医师：每日至少2次，上、下午各1次。二、三级医师查房制度：

增加内容

（1）三级医师构成：

科室三级医师查房分组、人员角色一经确定，不得自行调整或转换角色。

（2）手术患者：

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，并记录。

（3）新入院患者：

初级医师在24小时内完成查房；中级医师在48小时内完成查房，高级医师在72小时内完成查房；对急危重患者：各级医师根据病情需要，随时查房。

（4）主治医师新增职责：通过查房带教下级医师及规培、进修、实习人员。三、会诊制度修订前:（1）普通会诊：

需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过科主任（副主任）或经治主治医师同意，经治医师或值班医师填写会诊单，上级医师签名，将会诊单送达邀请科室。修订后:（1）普通会诊：

由主治及以上医师或三级查房中的中级及以上医师提出，原则上会诊医师为主治及以上医师或由医疗机构认定。普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。三、会诊制度

增加内容

（1）会诊前提：

患者所患疾病属于执业范围之外，需转至相关科室开展诊疗的；患者患本科疾病并伴有执业范围之外的疾病需同时治疗的；患者住院超过72小时，尚未明确诊断或治疗无效的。

（2）远程会诊：

开展远程会诊的按照《远程医疗服务管理规范（试行）》执行。四、值班和交接班制度增加内容

（1）值班制度：

1.总值班制度：医疗机构建立总值班制度，负责非工作时间内的重大抢救、应急事务的组织协调工作。有条件的医疗机构可以单独设置医疗总值班和护理总值班，并实行总值班查房制度。所有总值班人员需经过医疗机构相关培训，经考核合格后方可上岗。

2.医疗机构各临床、医技以及运行服务保障部门，根据需要建立本部门的值班及交接班制度，并保障医疗机构正常运行。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责，值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，所有与患者诊疗相关的岗位均应设值班人员，并明确值班时段。4.部门负责人分别负责本部门排班，并审核签字。医师门诊排班报门诊部，节假日排班表报相关职能部门。

四、值班和交接班制度5.各临床科室设一、二、三线值班人员。6.急诊科、病区医护人员实行全天候值班制度；医技科室根据实际工作需要，可选择实行弹性值班制度。并上报医疗机构主管部门批准、备案后方可执行。

（2）交接班制度：

当日手术和急危重患者须床旁交班。五、疑难病例讨论制度增加内容

（1）疑难病例：

1.入院72小时不能确诊或诊疗方案难以确定的病例。

2.疾病在应有明确疗效周期内未能达到预期疗效。3.非计划再次住院和非计划再次手术的患者。4.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。5.院内感染经积极抢救仍未脱离危险的患者。6.病情复杂或不稳定或疗效极差，涉及多个学科的疑难杂症。7.病情危重需要多科协作抢救的患者。8.涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的患者。9.罕见病例。10.住院期间有医疗纠纷争议倾向等需要讨论的病例。五、疑难病例讨论制度（2）参加人员：

原则上参加疑难病例讨论成员中，应当至少有2人具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。六、急危重患者抢救制度

增加内容

（1）绿色通道：1.绿色通道：是指医疗机构为急危重症患者提供的快捷高效的服务系统。

进入绿色通道的患者或机制包括但不限于以下内容：病种或人群绿色通道：可疑传染病、重点病种（包括但不限于，严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）及重症孕产妇、重症新生儿的紧急救治；2.财务绿色通道：先抢救后付费制度

（2）转诊服务：

1.转运前，应完成患者评估，履行告知义务，根据评估结果决定转运方式。转运途中配备可及的生命支持设备，医疗机构间的转运可联系有资质的专业转运机构来完成。

2.转送患者要有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

六、急危重患者抢救制度

3.有与相关合作医疗机构建立转接服务的机制。

（3）抢救记录：1.抢救记录要完整、准确、无误、及时，时间精确到分钟。

2.抢救患者时，经治医师应与患方进行充分沟通，履行知情告知相关手续。必要时下达病危通知书。病危通知书一式三份，分别交患方、医务部门各一份，另外一份病历存档。

（4）其他事项：

修订后增加：所有使用后的药品安瓿，需经二人核对后方可弃去七、术前讨论制度修订前:

二级、三级、四级、重大特类、新开展、毁损性手术必须进行术前讨论，急诊手术除外。如急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。修订后:

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有需实施手术的病例均需进行术前讨论。七、术前讨论制度增加内容

（1）住院术前讨论范围：

1.临床科室根据手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技术水平、既往手术效果等情况，确定各种住院患者手术前的术前讨论参加人员的范围，并交医疗管理部门审批后实施。2.纳入全科讨论范围的手术：新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术。

（2）术前讨论原则：

疑难、高危、致残、特殊手术及新技术和新项目手术、外请专家开展手术均须报医务部门批准，由医务部门主持术前讨论，相关科室人员参加。八、死亡病例讨论制度增加内容讨论时限：

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。

2.尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

3.本制度所指“1周内”是指5个工作日内。九、查对制度增加内容

（1）医嘱查对

抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须完整复述一遍，经医师复核无误后，方可执行。抢救完毕，医师应及时补开医嘱并签名（不超过6小时）。

（2）取血查对

血液自血库取出后勿振荡、加温，勿放入冰箱速冻，并在自取出后半小时内开始输注，4小时内输完。

（3）营养膳食查对十、新技术和新项目准入制度修订前:

开展新技术新业务的时限为1-2年，具体由审批部门确定。修订后:

安全性、有效性肯定的成熟技术，如已获国家批准的检查、检验类项目，管理周期一般为半年到一年；

安全性、有效性需要进一步观察的技术，如手术类技术，应考虑手术效果的观察周期，管理周期一般为1～2年或更长。具体时间和例数可由申请科室提出，医疗技术临床应用管理委员会审核后确定。

（1）管理期限：新技术和新项目管理期限是指从获得批准开展之日起至转为常规技术项目的时间。十、新技术和新项目准入制度增加内容

（2）项目申报1.拟申报的新技术必须符合本机构《医疗机构执业许可证》中登记的诊疗科目。2.开展的新技术和新项目，属于国家和自治区卫生健康行政部门规定的“限制类技术”目录之中的，应按照国家和自治区卫生健康行政部门相关规定执行，需要向全国医疗技术临床应用信息管理平台逐例报送“限制类技术”开展情况。

（3）内容审核

医学伦理委员会审核内容包括：申报者的资质；新技术和新项目符合科学性和伦理原则；被实施者可能遭受的风险、受益与预期相符；被实施者权利保护；知情同意方式。十、新技术和新项目准入制度

（4）报备流程：新技术、新项目开展情况

医务科审核

医疗技术管理委员会、医学伦理委员会审核

医务科接收

上报分管院长、院长审批，必要时报上级卫生行政部门备案书面总结

提交得出结果十一、危急值报告制度增加内容（1）报告流程

若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向医疗管理部门（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报告。（2）危急值报告记录至少保存两年。十二、抗微生物药物分级管理制度增加内容

赤峰市第二医院抗微生物药物分级管理目录调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。十三、信息安全制度增加内容（1）安全等级

1.医疗机构计算机信息系统实行安全等级保护。2.医疗机构确定信息系统安全保护等级后，对第二级及以上信息系统，应当报属地公安机关及卫生健康行政部门备案。3.三级甲等医疗机构的核心业务信息系统应不低于三级。

02等级医院评审细则梳理

——核心制度

医务科梳理了内蒙古自治区医院等级评审标准及实施细则（2020年版）（征求意见稿），其中C2.2医疗质量安全核心制度中有些新的要求，请大家在临床工作中切实执行：

一、三级医师查房制度

C2.2.3.7术者应在术前和术后24小时内查房