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PAGE1—PAGE1—聊城市人民医院药物临床试验伦理审查申请表（药物）Ι受理号药物试验分期项目名称申请人（项目负责人）简要信息姓名性别办公电话科室职称/职务学历移动电话电子邮箱项目简介：申请人/申办者（签名）：日期：年月日主要研究者承诺：以上所填内容（包括表Π的各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守聊城市人民医院药物临床试验伦理委员会的相关规定。项目负责人签字:日期:年月日申报科室领导意见（如果领导是研究者，请副主管签字）：我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够能力保障开展临床研究。因此我科室同意开展此项研究，希望得到聊城市人民医院药物临床试验伦理委员会的进一步审查。科室领导签字:日期:年月日聊城市人民医院药物临床试验伦理委员会审批意见：伦理委员会接收人:日期:年月日聊城市人民医院药物临床试验伦理委员会（盖章）聊城市人民医院药物临床试验伦理审查申请表Π在提交医学伦理审查申请表（表Ι，签字盖章一式两份）的同时，还需提交以下材料一式17份到医院药物临床试验伦理委员会办公室：一、国家食品药品监督管理局《药物临床试验批件》二、试验药物的合格检验报告三、申办者资质证明四、负责人及研究团队的研究经历（能力水平）介绍五、临床研究方案（签名并注明日期、版本号）六、知情同意书（注明日期、版本号；如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件）七、病例报告表、研究病历八、其他可能用于本研究项目的重要材料：包括设计安全、试验用药的化学、毒理学、药理学和临床的（包括以前的和正在进行的试验）资料和数据。九、招募受试者的相关材料十、安全措施及应急预案十一、与本试验相

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