四川省医用耗材集采模式对医院财务管理影响研究

医用耗材作为医院经营管理绕不开的话题之一，存在着采购模式混乱、产品质量参差不齐、产品价格居高不下、供应商不正当竞争、资金长期占用等诸多问题。2021年年初，国家医保局等八部门印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，要求各部门上下协同，持续推进高值医用耗材集中带量采购，带量采购逐步迈向常态化。四川省医用耗材采购过去以阳光采购平台为基础，但这种采购议价模式无法改变各级供应链之间、供应商与医院之间存在的不当交易现象，难以真正挤压高值耗材的价格水分，但在集中带量采购模式下，医保提前预付能使招标品种价格大幅度降价。比如，四川省2020年冠脉支架由14848降至648元，2021年人工晶状体由22999降至4299元，此外，还有球囊、人工关节体、心脏起搏器等，价格均显著下降。四川省积极响应医用耗材集中采购改革号召，从试点集中带量采购到逐步着手规范日常挂网采购，改革的方向、路径及政策框架逐步清晰并加快定型，有效带动公立医院改革。一、四川省医用耗材集采模式全流程按国家医保局部署，四川省陆续出台《药品和医用耗材集中采购货款在线结算管理暂行办法》《医疗保障局关于规范药品和医用耗材集中采购工作的通知》《医药机构医用耗材集中采购实施方案》等政策，在公立医院自有物资管理基础上，建立集招标、采购、交易、结算、监督于一体的四川省药械集中采购及医药价格监管平台，整合医疗保险经办机构、医药机构、医药企业三方信息，有效管理医用耗材价格联动、物资采购入库、货款结算，期望实现资金链、货物流、信息流“三流合一”。(一)采购流程医院的采购首先由临床科室提出使用需求计划，如是在院且挂网产品，则按正常采购流程，在集采平台上向供应商发送订单，供应商响应订单后配送产品，医疗机构验收合格办理入库，并在平台上点击验收入库。如果是非在院或非挂网产品，则需要查找是否有功能相同的挂网产品，发布招标公告，重新遴选供应商，再进行采购。无论哪种方式，医院采购的耗材必须是在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上的挂网产品，且同样的产品采购价格不能高于挂网价也不能高于以往院内采购最低价。图1采购流程(二)结算流程1.带量采购结算模式(1)医疗保险经办机构与医药企业医疗机构和医药企业签订带量购销合同15个工作日内，按与医疗保险经办机构签订委托预付款协议，由医疗保险经办机构按不低于合同采购金额50%进行首次预付，合同采购量执行过半之后，15日内再次支付剩余部分货款。(2)医疗保险经办机构与医疗机构2021年，医疗保险经办机构在医保基金月度拨付费用时，与定点医疗机构进行带量采购基金预付款的清算。2022年，医用耗材集中采购不再采用抵扣费用返还模式，由医疗机构分批将货款交回属地医保部门指定账户。2.非带量采购结算模式医药机构在耗材交货验收合格后30天内，将药械货款划转至监管账户，监管账户于3个工作日内将货款划转至相应医药企业的结算账户。二、集采模式转变对财务管理的影响(一)线上采购影响采购成本1.短期增加采购成本四川省医用耗材集中采购严禁任何形式的线下采购，全省公立医疗卫生机构必须全口径通过新药械采购平台进行采购，该政策短期来看对强势公立医院并不有利。以往多数医用耗材通过线下议价的方式进入医院，不同的医院凭借自身区域优势、规模、影响力有不同的谈判结果，全口径线上采购后，某一医用耗材一旦降价，5个省市的所有公立医院均会执行同一采购价格，因此，供应商宁愿将同一产品重新修改名字、办理新的注册证号也要提高价格，规避采购价格不得高于医疗机构发生实际采购交易以来的最低采购价政策，从而保住利润。产品挂网后，医院与供应商之间的价格谈判空间变小，议价主动性降低，有时被迫按较高的挂网价采购，短期采购成本增加。2.长期减少采购成本带量采购的医用耗材有“红线”价格控制，且该价格远低于谈判线，非带量采购的价格联动医用耗材，其采购价格不得高于联动参考价(联动参考价根据外省最低参考价动态调整)、本省最高参考价、本机构发生采购交易以来的最低采购价、该产品上月末全省医药机构采购平均价中的任一价格，并且也允许公立医院在联动参考价以下与医药企业自主议定采购价格。一旦有强势的医疗机构通过自主谈判打破现有的联动价格，在价格联动省市的公立医疗机构均可按此价格执行采购。带量采购在尊重临床使用现状的情况下，以量换价，使得高值耗材价格大幅度下降的同时，一方面增加医药企业市场份额，另一方面医保提前预付减少医药企业回款周期，加快资金回笼。医保支付政策和采购价格联动机制使得医院采购成本从长期整体来看会逐步下降。(二)改变结算节点影响资金管理图2集采前结算流程以往普通耗材和检验试剂在验收合格后办理一级库入库，高值扫码材料由于价值高且一般是临床根据实际情况选择不同的规格，所以首先是预入库管理，此时不涉及对供应商付款，待临床科室实际扫码使用后自动生成入库单，医院根据入库单准备对供应商付款，但付款的时限会长达几个月不等，一方面医院财务报表中应付账款金额较大，另一方面供应商普遍反映不能及时回款影响资金周转。在新的集采模式下，政策要求带量采购的耗材在签订合同后由医保基金预付50%，合同量执行过半之后预付剩下的50%，结算节点提前至入库之前。而非带量采购耗材中扫码材料以往是用后结算，现在要求医疗机构在货物验收合格后30天内付款，结算节点由临床科室实际消耗后提前至医院采购入库时点，且付款周期由几个月缩短至1个月内，提高回款速度，但同时增加了医院资金占用量，对医院的资金管理提出更高的要求。(三)线上挂网产品不满足医院使用需求目前政策严禁任何形式的线下采购，要求医院采购的耗材必须是平台挂网产品，但医院临床科室使用需求繁多，某些手术对产品型号有特殊的要求，能满足需求的挂网产品较少，甚至有些生产厂家没有将产品挂网或者产品正在挂网流程当中，导致医院有时只能被迫采满足挂网要求的高价而非尚未完成挂网的低价产品，甚至只能备案采购，但备案采购周期则相对较长。除此之外，集中带量采购耗材的评价标准首先是价格，部分企业为了保住市场大幅度降价，价格下跌会导致供应商利润空间急剧缩小，进而导致产品在后续使用过程中出现配送不及时、质量安全不过关等问题。但目前纳入集采的耗材都是高值植入性耗材，比起价格，病人更关注的是产品的质量和效果。因此，在实际使用过程中，临床科室和病人可能不使用中选产品，但带量采购医保预付金额必须返还医保且不因未使用而延迟，如果在协议期内临床没有足量使用中选产品，会造成耗材成本已支付但耗材收入未收回的现象，医院成本增加。三、医用耗材集中采购管理的建议(一)建立统一的耗材编码医用耗材与药品不同，品名和规格种类繁多且彼此之间难以根据名称进行对比，品名相似的产品往往因为规格、材质的细微区别就有天壤之别。目前，大部分医用耗材缺乏全国统一的编码，导致采购过程中采购人员和使用科室都难以辨别，整个采购流程需要耗费大量人力、物力，诊疗服务难以顺利开展，也难以对其后续使用情况进行分析，从而无法对耗材成本进行精细化管控。随着目前集中采购政策的推进，尤其是建立了省级耗材统一采购平台后，为了让各个省份之间的数据传递、信息共享不受阻碍，势必要建立全国统一的耗材编码。功能相同、作用相同、价值相同的耗材编码做到统一后，省份联动的耗材招标、配送能做到统一监管，也便于后续对医用耗材进行成本管理分析。(二)加强信息化建设目前政策要求医院使用的医用耗材均需要在集采平台挂网交易，且超量部分和不带量部分都进行线上结算，这要求集采平台必须有足够的信息化处理水平，能根据需求实现多条件的查询、统计、对账、输出功能。目前，四川省医用耗材有带量采购、价格联动采购、备案采购三种采购模式，同一家医药企业可能同时提供需要在平台上采购的医用耗材和非平台采购的非医用耗材，医用耗材里又细分为带量采购和非带量采购，带量采购类别中又区分了合同约定量内的采购和超量采购，并且不同的采购对应不同的结算方式。医疗机构首先要分清采购模式，其次选择正确的结算模式，在此期间，势必要对现有信息系统进行改进，以便从不同口径汇总分析数据，保证结算资料的准确性。(三)建立多重对账机制带量采购由于有医疗保险经办机构第三方参与，需要医院做好与医疗保险经办机构的信息对接，每月在与供应商货款结算过程中提前扣除带量采购金额，以避免重复付款。在执行采购周期内分两次向医疗保险经办机构返还预付款的政策后，医疗机构应及时返还预付款，避免支付违约金。为了保证非带量采购耗材在验收合格后一个月内付款，医疗机构需要在一个月内与供应商多次对账，以便供应商及时核对信息，开具发票。新的结算流程要求医疗机构要同时与医疗保险经办机构和医药企业做好对账工作，及时、准确完成对供应商付款，以便资金不被长期占用。(四)完善集中带量采购产品监控同一医用耗材不同生产厂家、不同供应商之间缺乏权威质量评价标准，医院在筛选时应当选择临床常用且被普遍认可的优质产品，在上报数量时要综合考虑临床近年来的使用情况，确保临床能在规定合同期限内使用完协议采购量。按目前结算模式，带量部分采购金额必须在协议期限内分2次返还医保，且不能以任何理由包括但不限于未完成采购、未完成使用等，因此，采购量内的未使用量就会形成浪费，增加医院成本。在实际使用过程中，医院应当加强中选产品使用情况监测，鼓励科室在满足医疗要求的前提下优先使用中选产品，但也不能过度干涉临床实际使用，既要保证临床科室能按协议完成采购量，又要防止对未中选产品实行“一刀切”政策。(五)加强耗材绩效考评重点医用耗材占耗材收入占比已纳入三级医院绩效考核指标体系，医院也应当在指标考核指导下重点关注18类高值医用耗材，除此之外，还应当在考虑医疗质量、医疗安全、成本控制的基础上制定合理的耗材量化指标体系，指标考核结果应该与科室绩效紧密相连，奖惩分明，促进科室重视耗材的全过程管理，科学合理使用耗材。四、结语四川省医用耗材集采模式要求公立医院所有耗材均在药械集中