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PAGE申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:烟花爆竹经营（零售）许可证申请书□申请□变更单位名称经办人联系电话填写日期北京市安全生产监督管理局制样填写说明1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请和变更分别填写本申请书的许可证申请表和许可证变更申请表。2.本申请书一式二份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证颁发管理机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。申请书的其他内容均由申请单位填写。4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。6.申请书表格中申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分单位登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）的规定，填写单位登记注册类型代码；“申请许可经营范围”中的“产品类别”、“产品分级”，在选择项后的[]内划“√”。许可证申请表

单位名称主要负责人主要负责人安全资质证书编号注册地址邮政编码经济类型联系电话工商注册号登记日期登记机关注册资本金万元从业人数人零售场所详细地址零售场所类别固定场所[]零售棚[]零售场所面积申请许可经营范围产品类别烟花类[]爆竹类[]产品分级B级[]C级[]D级[]灭火器配备情况种类规格有效期本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责。主要负责人签字：（盖章）年月日许可证变更申请表变更事项变更前变更后

主要负责人单位名称经营场所面积经营场所地址仓储设施地址申请许可经营范围烟花类[]爆竹类[]烟花类[]爆竹类[]经济类型注册资本金万元联系电话传真工商注册号从业人数人登记机关原许可证编号申请意见本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责。申请

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