机械通气脱机困难常见原因与对策 完整版

机械通气撤机困难的

常见原因与对策机械通气治疗目的减少呼吸肌作功

改善肺气体交换功能改变压力容积关系

维持适当的通气量

过迟医疗费用机械通气并发症机械通气的撤离行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程

过早撤机失败增加再插管率和病死率撤机(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程,20%—30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖,总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%，而在某些特殊疾病状态下(如慢阻肺患者)撤机时间可占总通气时间的60%左右。机械通气撤机指征1机械通气常用撤机方法2撤机困难的常见原因

3撤机困难的处理对策

4内容机械通气撤机指征

临床指标呼吸泵功能判定气体交换能力的判定撤机筛查试验气道闭合压（P0.1）呼吸负荷的指标

呼吸功能指标病因已去除或正在去除；咳嗽有力，无过多气道分泌物；无酸碱失衡及电解质紊乱；感染基本控制，体温低于37℃；循环功能稳定(心率≤110次/min,收缩压90～160mmHg

)；呼吸泵功能稳定；停止应用镇静药物；停止应用神经肌肉阻滞剂;FiO2小于40%，血PaO2大于70mmHg，SpO2大于95%，自主呼吸频率低于30次/min。呼吸泵功能判定最大吸气负压＞20cmH2O；肺活量（VC）＞10～15ml/kg；潮气量(TV)＞3～5ml/kg(理想体重)；静息分钟通气量＜10L/min，呼吸频率＜25次/min；自主呼吸时MV5～10L/min；每分钟最大自主通气量＞2×每分钟静息通气量≥20L/min呼吸形式：浅快呼吸指数(f/VT，RSBI)小于80，提示易于撤机；为80～105,需谨慎撤机；＞105则提示难于撤机；特异性为40%左右。出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。气体交换能力的判定撤机前PO2≥60mmHg(FiO2＜40%)，SaO2＞85％

；PO2/FiO2＞200；PCO2达基本正常范围(30～50mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度＜10mmHg。FiO2100％时，PaO2＞300mmHg；D（A―a）O2

＜300mmHg。QS／QT＜15％。VD／VT＜0.55～0.6。撤机筛查试验导致机械通气的病因好转或被祛除。氧合指标：PaO2/FiO2≥150～300mmHg，PEEP≤5～8cmH2O，FiO2≤0.40，pH≥7.25；对于COPD患者：pH＞7.30，FiO2＜0.35，PaO2＞50mmHg。血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10ug·kg-1·min-1)。有自主呼吸的能力。气道闭合压（P0.1）定义：吸气后打开关闭气道0.1s时的压力，提供了关于呼吸中枢到终末吸气肌这条生理链条的综合信息，此指标反映呼吸中枢驱动力。气道闭合压（P0.1）≤4cmH2O为可预计撤机成功。P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。呼吸负荷的指标呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺顺应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气管插管阻力过高等。WOBp的临床意义：（1）WOBp<0.75J/L，脱机多能成功；（2）WOBp>0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳，WOBp>1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。在吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中，病人所耐受的时间越来越大。SIMV模式，频率减至1～2次/min仍能维持患者正常通气。人工机械通气参数的调节，诸如呼吸频率、潮气量、E/I、送气压力等已在正常范围，吸氧浓度在40%以下，特殊的通气方式如PEEP等已经停用。可以采用直接撤离，也可以采取分次或间断撤离。有自主呼吸功能被证明有效：撤机前的准备工作控制疼痛、发热、心律失常和感染；纠正电解质紊乱和酸碱失衡；注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响；保证足够的营养供应；做好患者撤机前的精神准备；彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功。2.1常用的撤机模式SIMVPSVSIMV+PSVMMVCPAPBiPAP适用于呼吸衰竭的治疗和撤机；如自主呼吸浅快，虽分钟通气量不减少，肺泡通气仍不足。MMVBiPAP2.2撤机的技术方法1自主呼吸试验

(SBT)

2有创-无创序贯通气直接停机拔管34间歇停机法

自主呼吸试验定义：

运用T管

或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间(30min～2h)的动态观察，评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判断撤机成功的可能性。目前较准确的预测撤机方法是3minSBT，包括3minT管试验和CPAP、5cmH2OPSV试验。SBT成功的客观指标

√动脉血气指标：FiO2＜0.40；SpO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg；

√血流动力学指标稳定：HR＜120～140次/min且HR改变＜20%，收缩压＜180～200mmHg并＞90mmHg、血压改变＜20%，不需用血管活性药；

√呼吸:呼吸频率≤30～35次/min，呼吸频率改变≤50%。主观临床评估指标客观标准精神状态的改变出汗；呼吸做功增加①PaO2≤50～60mmHg

(FiO2≥0.5)或SaO2＜90%；②PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHg；③pH＜7.32或pH降低≥0.07；④浅快呼吸指数＞105次/(min·L)；⑤f＞35次/min或增加≥50%；⑥心率＞140次/min，或心率减慢超过20%；⑦收缩压＞180mmHg或增加＞20%或收缩压＜90mmHg；⑧心律不齐。失败当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT；SBT失败通常发生在试验开始后20分钟内，SBT30min和120min的成功率相似。有创-无创序贯通气

定义：是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气治疗时间，与有创通气相关的并发症也因之减少。

关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。肺部感染控制窗:临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退。无创通气(NIV)主要用于3类患者:不能耐受撤机试验者；拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；常规撤机失败者。拔管后仍需应用NIV的患者不能认为是撤机成功。拔管后呼吸功能不全平均发生率为6.3%～17.7%。NIV可增加氧合，改善呼吸功能，降低再插管率，但并不提高患者生存率。直接停机拔管适用于短期机械通气病人，尤其是外科手术后病人。步骤:用负压吸痰机气管内及口、鼻腔的分泌物抽吸干净；放掉袖式气囊的气体,再抽吸气道；从气管插管直接供入3～5l/min流量的氧气；严密观察2～3h，如果未见患者呼吸加速、出汗、唇甲紫绀、脉搏加快等改变，复查血气分析也无异常，即可拔除气管插管。间歇停机法于早餐或午餐后停用机械通气；抽吸干净气管内及口鼻腔的分泌物；放掉袖式气囊的气体，抽吸干净气管内的分泌物；让患者在3～5l/min流量的氧气供给下自由呼吸；每次停机时间0.5～2h，情况良好者，在严密观察下可逐渐增至4h。以后再增加停机次数，缩短停机间隔时间至全白天停机，最后再增加晚上的间歇撤离,直至全天完全停用机械通气时为止。脱离呼吸机≠拔除气管内导管确认患者具备条件：①咳嗽、吞咽反射正常；②可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸；③无明显发生舌后坠或喉水肿。进行评价：①气道通畅程度的评价②气道保护能力的评价

2.3拔除气管内导管的时机气道通畅程度的评价

方法：气囊漏气试验漏气量低

上气道水肿狭窄处理：1.拔管前24h使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣。2.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素〔也可用无创通气和(或)氦氧混合气〕治疗，而不需重新插管。3.当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备(包括气管切开设备)准备好。？分泌物结痂寻找原因气道保护能力的评价

患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h次或更长)。

在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，具有较好的咳嗽能力时，预示可以拔管。成功标准主观上无不适；无窘迫呼吸；循环稳定；无酸中毒加重和低氧血症。失败判定呼吸窘迫、呼吸频率＞30～35次/min；心率＞120次/min；出现高血压，精神状态改变如躁动，出汗等；SpO2＜90%，或低氧血症；PaCO2明显增加；动脉血pH＜7.25即确定为撤机失败。撤机

2.4撤机成功与失败再次使用机械通气治疗指征

f＞30次/min或较原基数增加10次/min；

TV＜250～300ml；？？？

PaCO2增加8mmHg（1.07kPa）伴有pH下降；

pH＜7.35？；PaO2＜60mmHg(8kPa)(吸氧条件下)；

SaO2<85%；

HR>110bpm或较原基数增加20bpm；心律：室性早搏>6bpm或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变；

BP：舒张压>13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降>2.67kPa(20mmHg)；收缩压下降。2.5撤机过程的6个阶段①急性呼吸衰竭的治疗:从病因治疗到及时给予机械通气；②撤机开始时机的判断，即临床医生认为可对患者开始撤机的时机；③每日测定相关生理学指标，评估撤机成功的可能性；④通过自主呼吸试验(SBT)评估患者自主呼吸的能力；⑤拔除气管插管；⑥对不能维持自主呼吸的患者重新插管。肺部感染，心功能不全，中枢性神经系统疾病、神经-肌肉系统疾病。结构,代谢,药物性因素导致外周神经功能失常。中枢疲劳，外周疲劳，代谢因素及能量供应不足；腹胀。严重感染，肺顺应性下降，气道阻力增加；营养、电解质和激素；营养物质摄入过度。与气管插管，套管有关的并发症；气管导管阻塞；喉损伤和气管粘膜损伤，出血；皮下气肿。对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭。呼吸肌无力；易合并感染，加重病情。恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。撤机困难神经系统因素原发病未完全控制并发症的多发呼吸肌疲劳和衰弱呼吸负荷呼吸功耗心血管因素机械通气治疗的并发症

1234567心理障碍全身营养状态差8解剖结构异常有效治疗原发病纠正高呼吸负荷重要脏器功能的维护和改善心理准备保持良好营养状态纠正电解质和酸碱失衡有机械通气依赖倾向的病人，应针对形成原因及时给予相应处理撤机前准备对策撤离机械通气的首要条件。原发疾病的治疗和并发症的控制，非但是避免机械通气相关性肺炎(VAP)的发生，也是避免撤机困难的首要前提。当病人一般状态较好、感染控制、循环血压平稳、内环境稳定、肌力良好、血气分析在一段时间内稳定，同时呼吸功能明显改善，自主呼吸增强、节律规整，吸痰等暂时分开呼吸机时无呼吸困难即可考虑撤机。保持气道通畅，做好呼吸道的雾化、湿化工作；强调无菌操作，减少VAP的发生率；控制感染，合理选用有效抗菌药物治疗，减少无病原学诊断的经验性用药，更忌滥用抗菌药物。在撤机阶段，可每日逐步减少潮气量、呼吸频率、