护理质量持续改进方法之品管圈完整版

护理质量持续改进方法之品管圈质量管理改善方法1.全面质量管理(TQM)2.品管圈(QCC)3.六标准差(6Sigma)4.临床路径(ClinicalPath)5.标竿学习(Benchmarking)6.提案制度(SS)7.流程再造(BPR)8.国际质量保证标准(ISO)9.根本原因分析(RCA)10.5S活动2TQM四大支柱TQMTotalQualityManagement全面质量管理卓越领导顾客导向持续改善全员参与3全面质量管理的运行结构(TotalQualityManagement;TQM)方针管理机能別-部门別管理日常管理品管圈、提案制度、5S活动标准化（如ISO9000、临床路径）高层主管中层主管基层主管基层員工满足顾客需求(健康,疾病)QCC的起源1962日本石川馨（Ishikawa）为使现场人員能自动自发且有兴趣去阅读，以组长为中心，联合3~6名作业人员组成小组，轮流阅读，相互讨论更将所学用在现场问题的发掘及解决，产生很大的效果，遂取名为「品管圈」

QualityControlCircle5QCC在国内医疗界1993年医院开始零星开展QCC活動2000年扩大到医院其他部门护理技术与管理药事管理手术室管理医院质量相关管理2008年海南省、复旦大学附属中山医院、浙江大学附属第一医院6授之以鱼，

不如授之以渔

7为何要在医院推动QCCQCC活动—东西方管理文化结合的瑰宝它促使了从传统的管理到现在品管的根本转变管理重点的转变：管结果-----------管过程、因素管理方法的转变：监督管理--------自主管理管理心态的转变：被动接受--------主动参与8提高基层主管及员工解决问题的能力以患者导向的思想为基础，

利用团队合作，进行自主改善9为何要推动QCC提高基层主管及员工解决问题的能力以患者需求为导向，

利用团队合作，进行自主改善10为何要推动QCC

护理垂直管理组织架构院长门诊护士长护理管理委员会病房护士长主管副院长护理部主任内科、外科、妇产科、儿科等科室科护士长各室护士长护理部副主任干事11护理部护理质量委员会护理安全委员会护理教学委员会护理信息委员会各科室8个组—各护理单元8个小组护理培训委员会关爱护士委员会护理科研委员会延伸护理委员会121参与的自主性2广泛的群众性3高度的民主性4完善的信息性找准切入点聚焦QCC13严密的科学性5启动成立QCC小组、设定圈名及圈徽护理部启动

“护理质量管理暨品管圈（QCC）活动”1516QCC启动之初教育训练：让员工了解活动的意义及正确做法。成立品管圈推动小组顶层设计组织保证措施实施资源分配进程监控1718资源分配进程管理内部辅导员：范玲、肖丽、肖适崎、杨艳解疑答惑、进程审查、联络沟通外部辅导员：萧世榮（台湾特聘）、李盈（浙医二院）理论咨询、关键点把关、疑难解答182023/10/24团队活动：为达成共同的目标，由一群工作性质相似的人组成一个圈，属于“团队”的活动，有适当的组圈人数。适当的组圈人数：一般5至12名,人员如太多，将会影响讨论的品质。19找准切入点聚焦QCC2023/10/24基层为主、自主参与：以基层人员为主，中层以上干部不组圈，但要参与，扮演支持、鼓励、关心辅导等角色。

品管团活动应基于自主性，不可强迫、勉强，应建立“不要为了做QCC而做QCC”的观念，20找准切入点聚焦QCC2023/10/24好孕圈护士医生投票现场2023/10/24盛京医院16个品管圈外部环境审视团队现况评估骨干成员培训组圈信念与态度准备组圈护理服务流程：5护理技能：2健康宣教：3护理安全：4节能降耗：25.12护士节

品管圈（QCC）圈名、圈徽展示赛QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现况把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果步骤使用手法主题选定头脑风暴、亲和图、投票法、问卷调查计划拟定甘特图、小组讨论、历史资料回顾現况把握流程图、查检表、层别法、柏拉图、推移图目标设定小组讨论、柱状图、文献查证、同事访谈解

析头脑风暴、鱼骨图、小组讨论、关联图、亲和图、系统图、心智图、曼陀罗法对策拟定头脑风暴、评价法、文献查证、同事访谈对策实施与检讨头脑风暴、小组讨论、推移图效果确认柏拉图、推移图、查检表、雷达图标准化小组讨论检讨改进小组讨论成果发表头脑风暴、小组讨论、同事访谈一个科学务实的工作流程2023/10/24步骤一主题选定5-10人相同部门(工作现场)统计技巧头脑风暴272023/10/24猜看看里面有几张人脸平常人可以找到4个或5个

如果你能找到8张表示观察力异于常人

如果你能找到9张表示观察力在水平之上

如果你能找到10张表示观察力非常强

如果你能找到11张表示观察力已经登峰造极

29主题选定（头脑风暴法）具备问题意识而找到问题进行活动主题评选以合适的陈述方式叙述主题--（动词＋名词＋衡量指标）针对衡量指标说明定义及计算公式明确选题的理由302023/10/24问题点书写格式

动词+名词+评价基准

降低静脉注射重打率缩短门诊领药等候时间降低病房对讲机使用次数提高住院病患服务满意度主题评价表投票法主題评价題目重要性迫切性圈能力典型性可行性总分順序选定1、出院患者健康指导知晓率44444201◎2、提高工作愉悅指数333321443、降低住院药房送药的正确率232221164、缩短病人呼唤時间224231355、提高准時交班率434431826、减少病区耗材临床缺货率322221167、降低住院的服务品质333331538、提高人均文章发表篇数1111148评价说明分值重要性迫切性圈能力典型性可行性1次重要次迫切0-50％次典型0-50％3重要迫切51-75％典型51-75％5极重要极迫切76-100％极典型76-100％注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，

票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。部门圈名圈长辅导员主题名称ICU爱·西柚圈王琴琴于晓江提高患者家属对ICU护理的认知度手术室五官组七巧板圈付佳王微降低小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管发生率新生儿病房呱呱圈孔超男姜红减少患儿换床号后的护理安全漏洞口腔门诊呼啦圈高璐贾美娜提高分诊的正确率第二产科病房好孕圈蔡晶陈浩阳提高产妇及家属对新生儿护理掌握度第三感染病房肝动圈李奇蒙赵斌缩短入院患者获得床位等待时间高级产科病房孕育圈白欧李娜吴颖提高患者科学坐月子的依从性内分泌病房盛爱圈李娜魏巍降低跌倒坠床发生率宁养病房善立方圈孙向红杨瑞玲提高护士对癌末患者疼痛评估的准确率手术室泌尿组水精瞳圈李霞郭子君王微降低摆放侧卧位并发症发生第二VIP病房VV圈宁月张博降低病房内物品药品过期损耗率皮肤

中医病房暖韵圈刘田林自兴苏琳提高患者宣教掌握率小儿普外病房聚能圈刘杨胡晓云降低小儿普外胸外病房患儿特殊检查失败率泌尿外科病房舒畅圈兴晓明乔菲提高患者留置尿管管理心外病房护拉圈赵晓换王晶减少病房及办公区域资源浪费综合内科门诊拇指圈关丽丽刘丽君提高门诊患者自助挂号率步骤二拟定活动计划进度表拟订活动计划（甘特图）

月

3

4

5

6

活动项目

周

1

2

3

4

1

2

3

4

1

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3

4

1

2

3

4

工作

分担

主

题

选

定

活动计划拟定

现

况

把

握

目

标

设

定

解

析

对

策

拟

订

对策实施与检讨

效

果

确

认

标

准

化

讨论与改进

表示计划线

表示实施线

计划进度表（甘特图）月份周次步骤2013年3月2013年4月2013年5月2013年6月2013年7月2013年8月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解

析对策拟订实施与检讨效果确认标

准

化检讨改进成果发表30％40％20％10％36步骤三现状把握

现状把握流程图查检表柏拉图现况把握--工作流程护士询问何事处理问题红灯响问题处理结束392023/10/24查检表举例项目9/39/49/59/6点滴问题正正正正正正正正正正正正正正误按正正正正未回答一一0伤口疼痛000一换药0000其他一0一一收集方式：将调研表置于护士站对讲机旁，凡护士站工作人员接应对讲机铃响后，均登记于调研表中现状把握数据收集期间：2006.08.16~2006.09.15，住院病人人次共计为1,462人次项目次数所占比例％积累百分比％点滴问题225(225/340)=66.266.2误按64(64/340)=18.866.2+18.8=85.0未回答298.593.5伤口疼痛113.296.7换药82.499.1其他30.9100合计340100.0现况值（发生率）=340/1462=23.26%二八原则：在任何特定群体中，重要的因子通常只占20%，即20%的原因导致80%的结果。擒贼先擒王！记住改善重点：85%现况值：23.26%改善前数据收集&柏拉图

结论：住院病患白班会使用对讲机的情況，以点滴问题、误按最多，占85.0%，依柏拉图80/20法则，将此两大情况列为本期活动的改善重点42步骤四目标设定目标设定公式改善值=现况值×改善重点×圈能力目标值=现况值-改善值

=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=23.26-（23.26×85%×80%）=7.44使用次数/天.百人降低23.26-7.44=15.82/天.百人(降幅=15.82/23.26=68.0%)7.4423.26051015202530改善前目标值步骤五真因分析

爱西柚圈要因分析2023/10/24解决问题的分析方法鱼骨图为什么-为什么是一种诊断性技术，它通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到找到问题的根源或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。关键因素关键因素原因原因原因原因分析问题关键因素关键因素原因原因原因原因原因原因关联图、冰山图-----472023/10/24箭头只进不出是问题（＋）箭头只出不进是主因（－）箭头有进有出是中间因素出多于进的中间因素是关键中间因素主要因素中间因素问题关联图判别方法2023/10/24呱呱圈解析（因果关联分析图）2023/10/24患儿信息漏更改冰山图换床频繁难以掌控护士之间交接漏洞惯性思维模式工作繁杂易落项更改医保难辨别首诊工作不到位传达纸条易丢失护士之间传达漏洞换床频繁难掌控首诊工作不到位过渡因真因2023/10/24步骤六、七对策拟定、对策实施2023/10/24对策拟订与实施

--矩阵图问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性圈能力效益性得分选定10/21至10/2810/29至11/511/6至11/13为何点滴问题造成住院病人使用对讲机次数高点滴滴空护士未注意病人的点滴余量1.计算妥病人点滴滴数，以控制点滴滴空的时间26262880采行小华小美对策12.点滴余量100时，每30分钟查看病人一次18181854小珍点滴管回血阻塞病人血液回流至点滴管中，导致凝固阻塞1.于病人打点滴时，教导其点滴若回血即请护理人员处理30303090采行小芳小芳对策2加药滴空护士未注意加药量之时间1.依照药物种类计算IVBAG内之液体28222474采行小民小惠对策32023/10/24步骤八效果确定有形成果无形成果有形成果确认---前后柏拉图对比改善前改善后下降76.4%进步率＝(改善后数据－改善前数据)÷改善前数据542023/10/24无形成果确认---雷达图注：1.全体圈员八人就各项目作自我评价

2.每项每人最高10分，最低1分总分平均总分平均AQCC手法运用345.74882.3B团体精神366.060104C促进脑力开发203.33884.7D沟通协调345.760104.3E活动信心284.74883.3F责任荣誉345.760104.3活动成长改善前评分项目改善后5.76.05.74.75.73.31081088100246810QCC手法运用团体精神促进脑力开发沟通协调活动信心責任荣誉步骤九标准化标准化---作业标准书之范例标准类别作业流程照护标准技术标准标准名称药量、滴数及滴空时间对照表使用说明编号：S-ND-A-001页码页数：1/1主办部门：护理部八病房制定日期：2005年5月20日修订年限：每六个月一次最近修订日期：2006年12月5日已修订次数：1次一、目的：让护理人员执行小量药物(如抗生素药物、抗抽搐药物..等)给药时，能有效控制药物于IVBag内滴空时间，减少病人或家属因药物滴空而使用对讲机，告知护理人员前来处理二、适用范围：全院病房三、说明：核定XXX主任委员标准化管理委员会XXX专员单位主管护理长XXX主任主办人赖小金护理师作业项目注意事项(含异常处理)备注1.护理人员依病人给药记录单准备药物护理人员于Q6H(3Am-9Am-3Pm-9Pm)、Q8H(1Am-9Am-5Pm)及Q12H(9Am-9Pm)等常规小量药物的给药时间，依病人给药记录单准备药物步骤十活动总结与改进活动结果检讨部分对策将可推行至全院水平展开以加强改善效果简易可行且将护理人员日常照护工作标准化标准化讨论如何才能不再回到改善前的状态，制定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持着实施期间能定期抽样检查，并以数据显示以获得实际之改善效果效果确认今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实每人由各个角度观点去拟定对策以最经济有效简单的方法达成效果对策实施本单位现况不代表其他单位如此继续保持，应相信自己改善能力目标值设定具体让圈员发挥集体主义让不可能的任务化为可能目标设定应将影响的因素再深入广泛些利用5W2H之方式，制作合适的调研表，收集客观正确的资料以分析要因现状把握日后期望挑战增进效率及顾客管理为基础的主题，提高医院竞争力集思广益之下主题范围过于广范因此选出较重要之问题容易掌握主题选定今后努力方向优点项目改进---下次活动主题问题点可行性迫切性圈能力得分选定提升健康指导完整率22242369提升工作人员服务礼仪达成率18182258降低护理人员逾时下班率22152057卫材处置计价正确率改善方案15181841选题理由：卫教网站之贫乏给予住院-出院的病人正确照护知识，使病人身心舒适提升照护质量增进医护与病人间互动61聚焦QCC持续改进服务和质量优化流程节约成本改善质量提高效率提升满意度一种和谐的文化氛围

--营造团结和谐的集体成立活动小组：圈徽、圈长、圈员自动、自发、自下而上围绕工作活动主题意见建议受到重视---成就感创建尊重人性的组织环境全体组织上下一体、团结和谐提升员工满意度62一项提升员工能力的实践培养质量意识强化问题意识增加发现问题的能力提升解决问题的能力发展个人管理/领导能力

管理活动由“点”至“面”63出发点：护理质量持续改进切入点：管理工具---QCC落脚点：患者安全、满意、护士发展、满意支点：领导支持、全员参与64护理质量管理的认知

坚信---群众的智慧是无穷的相信---只有想不到的，没有做不到的自信---护理队伍是一支优秀的团队65QCC应用展望2023/10/24手术室五官组QCC成果汇报本圈主题：降低小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管率圈的简介

圈员能力分布图圈名圈徽PK大赛七巧板圈的形成－选择圈名候选圈名选票数排名结果1.七巧板3812.微笑圈2823.爱心圈1134.灵犀圈945.微笑圈956.五心圈26本次共征集6个候选圈名，经全体圈员头脑风暴采用5,3,1打分法进行打分。七巧板获得最高分，因而确定七巧板为本次品管圈圈名七巧板又称智慧板，寓意心思细腻，善于思考七巧板圈名的寓意－圈徽的寓意圈徽含义：彩色七巧板组成的心型：

寓意我们要应对各种各样的护理问题围绕的6个小人：意指本组成员努力解决问题圈名含义：“七巧”取“七窍’的同音，意为五官圈徽整体象征我们全体圈员用不同的方式方法一心一意去为“七窍”服务。也象征七窍和我们的心一样重要

一、主题选定

选题会相当火爆本期活动主题降低降低小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管率衡量指标：小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管率/小儿全麻手术例数

主题选定理由降低小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管率是苏醒室护士的重要工作内容。本专业组小儿手术较多，苏醒期患儿自控能力差，躁动强。培养护理人员良好的应变能力，根据不同年龄段患儿特点采取不同的应对措施，有效提高工作效率。增强护理人员爱心、同情心和责任感。给予小儿适度关怀安慰，减轻恐惧感。维持良好护患关系。二、拟定活动计划三、现状把握—流程图脱管次数查检表—设计规划（5W2H）Why收集：小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管的客观数据When收集期限：连续收集21天收集时间:Where盛京医院第一手术室——眼、耳鼻喉、口腔手术间Who检查人：全体圈员查检对象：盛京医院眼、耳鼻喉、口腔0-10周岁手术患儿What小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管的客观原因How划正字记录法Howmany21天内200例眼、耳鼻喉、口腔0-10周岁手术患儿改善前数据收集◆调查时间:◆调查地点:◆调查方式:自制调查记录表，观察并记录每次

小儿全麻苏醒期静脉留置针脱管次数◆调查者:全体圈员◆调查次数:200次◆脱管发生次数:72次◆脱管发生率：36%脱管发生率计算公式＝（A/B）×100%A：脱管发生次数B：调查次数现状把握---查检表改善前柏拉图项目频数百分率累积百分比苏醒期躁动4866.67%66.67%留置针固定不牢1115.28%81.95%暴力撕脱811.11%93.06%操作不当45.55%98.61穿刺失败11.39%100%四、目标设定目标值设定目标值=

现况值-改善值(现况值×累计百分比×圈能力)• 目标值=36%-(36%×81.95%×80%)=36%-23.6%

=12.4%

（圈能力=4.0×10/5×10=80%）目标设定下降幅度=（现况值-目标值）/现况值（36-12.4）/36=65.56%五、解析-特性要因图真因验证

项目第一周第二周合计百分比累计百分比术后约束固定不当1282033.933.9%术前固定不牢1091932.266.1%留置针固定方法不当54915.381.4%防护人员较少2246.888.2%患儿突然苏醒2246.895%皮肤潮湿0223.498.4%链接不确切药液外渗1011.6100%81.4%备注：圈员共：10人，总分150分，以80/20定律120分以上为实行对策，共圈选出4个对策。

要因再分析对策措施评价采纳提议人负责人执行时间备注可行性经济性圈能力总分术后约束固定不当手动约束肢体部位不正确1.1选择正确的约束部位484648142付佳程超男07/01至08/01对策11.2增加约束人数464228116郭林约束带使用不正确2.1规范约束带使用方法484646140王冬高韦韦07/01至08/01对策22.2及时补充约束带403832110卢迪约束不及时3.1合理安排工作时间404038118田甜杨冠男07/01至08/01术前固定不严固定方法不正确4.1培训正确固定方式463836120侯韶宁苏萌萌07/01至08/01对策34.2固定后加以确认343038102六、对策拟定留置针固定方法不当不知道小儿怎样固定5.1规范小儿留置针固定方式及流程504650146杨冠男田甜07/01至08/01对策45.2学习怎样粘胶布464228116郭林静七、对策实施与检讨

PDCA循环一：选择正确的手动约束部位

PDCA循环二：规范约束带使用方法

PDCA循环三：培训正确的肢体固定方式包裹式约束法（0-2周岁婴儿）四肢约束带约束法（2-4周岁）根据患儿体重选择合适大小约束带松紧以能放入两指为宜妥善固定四肢将约束带固定于床栏，床旁陪伴不得离开患者手术衣床旁固定器约束法

（4周岁以上）将手术衣盖在幼儿身体之上，手术衣袖穿过床旁栏杆床旁固定器越过固定器孔隙将手术衣袖围绕床旁栏杆一周床旁固定器压实

PDCA循环四：规范小儿留置针固定方式上肢固定方式穿刺结束常规固定用两条胶布加强固定对穿刺位置不良的患者用托手板固定选择质软有韧性不易弯折软垫为固定托板下肢内踝（大隐静脉）固定方式穿刺结束后绕过大脚趾避免打折固定于足背固定于小腿固定结束签好穿刺时间避免胶布环形缠绕下肢外踝（小隐静脉）固定方式未加强固定前穿刺点位于小隐静脉对留置针加强固定避免环形缠绕保护垫内留有凹槽避免压伤皮肤及挤压输液管路对于躁动患儿给予约