成人手术后疼痛处理

成人手术后疼痛处理专家共识解读一、手术后疼痛及对机体的不良影响二、疼痛强度和治疗效果评估三、手术后疼痛的管理和监测四、手术后镇痛原则和镇痛方法五、常用镇痛药物主要内容一、手术后疼痛及对机体的不良影响手术后疼痛根据持续时间及损伤组织的愈合时间分为：急性疼痛：持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛：持续3个月以上的疼痛。可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，持续通常不超过7天术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（CPSP）或持续术后疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环手术，都可能发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年CPSP的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、焦虑、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗等。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和术前、术后有精神抑郁或焦虑慢性术后疼痛（CPSP）术后疼痛的短期不利影响增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响循环功能：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，心肌缺血、心肌梗塞以及脑卒中的危险性增加呼吸功能：术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠运动：胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿储留骨骼肌肉：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促发深静脉血栓形成神经内分泌：内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态及中枢免疫炎性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素分泌增加，合成代谢性激素分泌降低情绪心理：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；引起家属恐慌、手足无措的感觉睡眠障碍：产生心情和行为上的不良影响术后疼痛的长期不利影响慢性疼痛慢性疼痛重度>5分截肢手术30-50%5-10%乳腺手术（乳腺肿瘤切除术、乳房切除术）20-30%5-10%开胸手术30-40%10%腹股沟疝修补术10%2-4%冠状动脉搭桥术30-50%5-10%剖宫产手术10%4%术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后长期疼痛（1年以上）是心理、精神改变的风险因素二、疼痛强度和治疗效果评估视觉模拟评分法（VAS）：一条长10cm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置数字等级评分（NRS）：用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~6为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能入眠或从睡眠中痛醒）语言等级评分（VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛和重度痛Wong-Baker面部表情评分：适用于交流困难，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、环境等因素的影响疼痛强度评分法治疗效果的评估原则评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗方法干预的效果原则上静脉给药后5~15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药物等记录治疗效果，包括不良反应对突发的剧烈疼痛，尤其伴生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）时应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等紧急情况作出及时诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估三、手术后疼痛的管理和监测急性疼痛管理的目标

最大程度的镇痛

最小的不良反应

最佳的躯体和心理功能

改善患者生活质量，利于患者术后康复成人手术后疼痛处理专家共识2017.急性疼痛管理组（APS）有效的术后镇痛应由团队完成，成立全院性或以麻醉科为主，包括外科经治医师和护士参加的急性疼痛管理组（acutepainservice，APS）能有效提高术后镇痛质量麻醉医生急性疼痛护士注册护士药剂师医生助手理疗康复师外科医生神经科医生PainResTreat.2011;2011:934932.2011年美国一项108家医院关于APS组的调研APS小组的工作内容良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗APS小组：制定镇痛策略和方法，还要落实其执行检查所有设备功能评估治疗效果和副作用，按需作适当调整记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动（如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分、镇静评分及相关不良反应四、手术后镇痛原则和镇痛方法多模式镇痛（Multimodalanalgesia）多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比1989年，丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念成人手术后疼痛处理专家共识2017.V.疼痛管理的多模式方法：•在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案局麻药进行区域阻滞被推荐•采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险•药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化术后多模式镇痛的指南推荐Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲马多局部麻醉药激动阿片受体激动阿片受体抑制5-HT/NE再摄取抑制COX酶阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛成人手术后疼痛处理专家共识2017.镇痛药物的联合应用阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，在大手术可节俭阿片类药20~40%对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛阿片类与局麻药联合用于PCEA氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类联合应用成人手术后疼痛处理专家共识2017.镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内,切口）全身性镇痛（NSAIDs,曲马多,阿片类）多模式镇痛成人手术后疼痛处理专家共识2017.多模式镇痛方案不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案重度疼痛如：开胸术上腹部手术大血管（主动脉）手术全膝、髋关节置换术对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润NSAIDs（除外禁忌症）与（1）或阿片类药（或曲马多）的联合硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA外周神经阻滞或神经丛阻滞，配合曲马多或阿片类药物PCIA中度疼痛如：髋关节置换术子宫切除术颌面外科对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润外周神经阻滞（单次或持续注射）或配合曲马多或阿片类药物PCIA或配合NSAIDs（或帕瑞昔布）行静脉镇痛或PCEANSAIDs（除外禁忌症）或与（1）、（2）联合硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林轻度疼痛如：腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜手术对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射NSAIDs（排除禁忌症）或与（1）、（2）联合成人手术后疼痛处理专家共识2017.五、常用镇痛药物（一）阿片类镇痛药（二）对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药（NSAIDs）（三）曲马多（四）局部麻醉药（五）其他成人手术后疼痛处理专家共识2017.（一）阿片类药物的种类临床上根据镇痛强度不同分为：弱阿片药有可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于术后中、重度疼痛治疗激动-拮抗药布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛等及部分激动药丁丙诺啡则，主要用于术后中度痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗成人手术后疼痛处理专家共识2017.阿片类药物阿片受体阿片药物抑制神经冲动钙通道关闭钾通道开放阿片类药物：即麻醉性镇痛药，是治疗中、重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合外周及中枢神经系统（脊髓及脑）的阿片受体发挥镇痛作用阿片药结合于阿片受体后，抑制Ca2+内流，促进K+外流，神经元超极化，抑制神经冲动。成人手术后疼痛处理专家共识2017.（一）阿片类药物的应用通过与外周及中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体结合发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受体都与镇痛相关强效纯激动剂型阿片类药镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应，均为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛对于术后可以口服的患者及因功能锻炼需要长时间镇痛的患者，应及时转为口服给药成人手术后疼痛处理专家共识2017.（一）阿片类药物的副作用恶心呕吐呼吸抑制耐受、身体依赖和精神依赖瘙痒肌僵直、肌阵挛和惊厥镇静和认知功能障碍缩瞳体温下降免疫功能抑制便秘、耐受和精神依赖成人手术后疼痛处理专家共识2017.（一）阿片类药物的副作用处理阿片类药物的大多数副作用为剂量和时间依赖性，除便秘外多数副作用在短期（1～2周）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治副作用副作用处理原则：停药或减少阿片类药物用量治疗副作用改用其他阿片类药物（阿片轮转）改变给药途径成人手术后疼痛处理专家共识2017.阿片类药物刺激前庭器官阿片类药物刺激“化学感受器触发区”（CRTZ）阿片类药物抑制肠道运动胃肠道内耳前庭器官催吐剂呕吐中枢CurrPharmDes.2012;18(37):6043-52.（一）阿片类药物-恶心呕吐（一）预防PONV药物的剂量和时间药物给药时间成人剂量小儿剂量昂丹司琼手术结束前4mgIV0.05~0.1mg/kgIV（最大剂量4mg）8mgODT多拉司琼手术结束前12.5mgIV0.35mg/kgIV（最大剂量12.5mg）格拉司琼手术结束前0.35~3mgIV0.04mg/kgIV（最大剂量0.6mg）托烷司琼手术结束前2mgIV0.1mg/kgIV（最大剂量2mg）帕洛诺司琼诱导前0.075mgIV阿瑞匹坦诱导前40mgPO地塞米松诱导后4~5mgIV0.15mg/kgIV（最大剂量5mg）氟哌利多手术结束前0.625~1.25mgIV0.01~0.0015mg（最大剂量1.25mg）氟哌啶醇手术结束前或诱导后0.5~2mgIMorIV苯海拉明诱导时1mg/kgIV0.5mg/kgIV（最大剂量25mg）东莨菪碱手术前晚或手术开始前2~4h贴剂成人手术后疼痛处理专家共识2017.颈动脉窦（压力感受器）颈动脉体（化学感受器）皮质中枢（肺牵张感受器）阿片类药物作用于脑干，影响正常呼吸节律的产生阿片类药物抑制化学感受器，影响正常肺换气功能TheOpenAnesthesiologyJournal,2011,5,(Suppl1-M6)23-34.（一）阿片类药物-呼吸抑制呼吸频率≤8次/分或SpO2<90％或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗治疗方法：立即停止给予阿片类药物吸氧强疼痛刺激必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮易发生呼吸抑制：术后较大剂量持续给药单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量老年、慢性阻塞性肺疾病合并使用镇痛剂（一）阿片类药物-呼吸抑制成人手术后疼痛处理专家共识2017.（一）阿片类药物-耐受耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现便秘几乎为终身不耐受副作用瞳孔缩小为较长时间（6个月以上）不耐受副作用阿片类药物的其他不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（3～14d）可耐受副作用成人手术后疼痛处理专家共识2017.（一）阿片类药物-免疫功能抑制强阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制曲马多、阿片部分激动药和激动-拮抗药对免疫功能影响较小2.成人手术后疼痛处理专家共识2014.BrJAnaesth.2013Jul;111(1):80-8.（二）给药途径全身给药口服给药皮下或肌肉注射给药静脉注射给药局部给药切口局部浸润外周神经阻滞硬膜外腔给药成人手术后疼痛处理专家共识2017.（三）静脉注射给药单次或间断静脉注射给药：适用于门诊手术和短小手术但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，对术后持续痛者，需按时给药对静脉有刺激的药物，静脉炎为常见并发症常用药物有NSAIDs、曲马多、阿片类药物（包括激动药和激动拮抗药）的注射剂成人手术后疼痛处理专家共识2017.（三）静脉注射给药持续静脉注射给药：一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测，更主张患者使用自控方法，达到持续镇痛和迅速制止暴发痛成人手术后疼痛处理专家共识2017.患者自控镇痛（PCA）PCA起效较快、无镇痛盲区、血药浓度稳定、可通过冲击剂量及时控制暴发痛，并有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点目前术后镇痛最常用和最理想方法，适用于术后中、重度疼痛分类：PCIA（静脉）PCEA（硬膜外）PCSA（皮下）PCNA（外周神经阻滞）成人手术后疼痛处理专家共识2017.PCA常用参数负荷剂量：术后立刻给予，药物需起效快。手术后首次镇痛剂量应既能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管持续或背景剂量：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。PCIA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定