医院医师培训课件：《眩晕的诊断》

眩晕的诊断今天的内容眩晕的定义眩晕的分类眩晕的解剖学基础眩晕发病机理眩晕的诊断临床常见的眩晕陕西省人民医院神经一科一眩晕的定义眩晕:是一种空间定向的运动幻觉，是指患者感到自身或外界景物的旋转，漂浮或左右上下摇晃和倾斜的感觉，同时伴有平衡障碍。

陕西省人民医院神经一科

头晕:特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感和眼震，通常不伴恶心、呕吐是前庭系统以外的全身性疾病（如贫血、心功能不全等）引起。头昏:头脑不清醒的感觉。陕西省人民医院神经一科患病率正常人群中有6%左右体验过眩晕；75岁以上年龄组就诊的主要原因；1991年美国统计当年25个急救病因中，眩晕是最常见的病因之一。陕西省人民医院神经一科（一）解剖特点：周围、中枢（二）症状特点：自发、诱发（三）自我体验：旋转、漂浮、摇摆（四）持续时间：短暂、持续二、眩晕的分类陕西省人民医院神经一科（一）解剖特点：周围、中枢

前庭周围性：半规管中的壶腹脊、椭圆囊和球囊中的位觉斑、迷路末梢感受器、前庭神经颅外段

前庭中枢性：前庭神经核群、小脑、内侧纵束、前庭皮质中枢（颞叶）径路陕西省人民医院神经一科（二）症状特点：自发、诱发

1、自发性眩晕指无明显诱因，突然出现眩晕发作，可仅发作一次，或反复多次的发作：单次发作见于突发性耳聋、前庭神经元炎、迷路炎等；多次发作见于梅尼艾病、短暂性脑缺血发作、癫痫伴发眩晕等。（二）症状特点：自发、诱发

2、诱发性眩晕仅在取某种特定体位或头位时诱发眩晕，耳源性者多表现为水平和旋转眼震，小脑蚓部病变引起者可出现垂直性眼震；有慢性周围性前庭疾患，如迷路炎、突发性耳聋、内耳骨折等，头部的快速运动、翻身、躺下、屈颈等运动给予半规管、耳石器或颈肌以刺激，造成已得到暂时代偿的前庭系再次不平衡，诱发眩晕。（三）自我体验:旋转、漂浮、摇摆１、旋转性眩晕是比较常见的典型的前庭周围性眩晕，根据患者自身体验又可分为：客观性眩晕：患者感到周围景物围绕自体在转动；主观性眩晕：患者感到自身在转动。大多数旋转性眩晕是周围前庭病变引起，但小脑和脑干出血、短暂性脑缺血发作、等亦可出现。２、漂浮性眩晕旋转性眩晕屡次发作后，可以转变为持续性的漂浮性眩晕，快速转动头部或走路时出现视物模糊或振动幻视；可发生在双侧小脑及中枢前庭系的损害，如小脑蚓部病变、脑桥梗死等。陕西省人民医院神经一科（四）持续时间：短暂、持续

持续时间短－周围性持续时间长（数周至数年）－中枢性

数秒：BPPV

数分~数小时：膜迷路积水、复发性前庭病、Cogan病、后循环TIA

数天：前庭神经元炎、突发性聋伴发的前庭病

多变：内耳漏、内耳创伤、内耳气压伤数周-数月-数年:迷路、中枢前庭病变(脑干和小脑梗死等)陕西省人民医院神经一科

眩晕的解剖基础陕西省人民医院神经一科内耳前庭（维持机体平衡）

前庭器官—反映运动速率和躯体位置。

陕西省人民医院神经一科1迷路的解剖1、骨迷路：耳蜗、前庭和骨半规管，2、膜迷路：（1）骨蜗管内：膜蜗管（2）骨前庭内：椭圆囊和球囊（3）骨半规管内：膜半规管

外侧（水平）、上和后（垂直）陕西省人民医院神经一科前庭神经周围突分别终止于3个壶腹嵴、椭圆囊和球囊囊斑，构成静态和动态平衡的外周感受器；中枢突经内耳道入颅，与耳蜗神经组成位听神经，经小脑脑桥角进入脑桥和延髓的前庭神经核。陕西省人民医院神经一科前庭神经末梢的感受器位于膜半规管内的壶腹嵴，半规管只接受角加速度或角减速度的刺激而对匀速旋转运动不发生反应半规管发出不同的平衡冲动到中枢，通过反射作用维持身体的平衡陕西省人民医院神经一科球囊斑位于垂直面上，椭圆囊斑位于水平面上，两者均接受直线加速或减速运动的刺激，亦不能感受匀速的直线运动。

直线加或减速运动-斑中的耳石移位-毛细胞-产生冲动-中枢-引起各种反射-维持身体平衡陕西省人民医院神经一科

中枢前庭包括前庭神经核与中枢：前庭神经核分上、内、外和下核；前庭上核和内核接受来自半规管壶腹的传入纤维；(角加速度、角减速度)前庭外核和下核接受来自囊斑的传入纤维。(线形加速度、线形减速度)陕西省人民医院神经一科一前庭神经核联系前庭神经核与内侧纵束联系—眼动通路半规管传出纤维与眼肌前庭脊髓径路协助维持肌张力和躯体姿势。前庭脊髓内侧束、侧束前庭丘脑皮质径路前庭小脑径路前庭神经核与网状结构联系植物神经细胞、清晰的视野前庭神经核与副神经核联系径路（反射性支配头位）两侧前庭神经核间联系（兴奋同侧抑制对侧）陕西省人民医院神经一科

能引起眩晕的解剖部位

{眩晕的分类（按解剖部位）}前庭周围性：半规管中的壶腹脊、椭圆囊和球囊中的位觉斑、迷路末梢感受器、前庭神经颅外段

前庭中枢性：前庭神经核群、小脑、内侧纵束、前庭皮质中枢（颞叶）径路陕西省人民医院神经一科三个”壶”（角）前庭神经节

前庭中枢核（上内）两个”囊

“（直）

前庭神经下外

前庭周围病变小脑、内侧纵束

前庭皮质中枢

（颞叶）径路陕西省人民医院神经一科眩晕发病机理人体平衡状态的维持必须有来自前庭、视觉、小脑以及深部感受器传入的信息，共同完成协调的姿势和运动，其中以前庭最为重要。陕西省人民医院神经一科

发病机理

平衡--依赖视觉、本体觉、前庭位置觉

陕西省人民医院神经一科

视觉—识别周围物体的方位及与自身的关系该信息与来源于迷路和颈部的感觉信息相协调，使头部和躯体在运动时保持稳定的视野。陕西省人民医院神经一科

前庭器官—反映运动速率和躯体位置。

半规管嵴感受头部角加（减）速度，球囊和椭圆囊斑感受线性加（减）速度和重力。头部转动－半规管内淋巴液移动—转动的感觉。直线运动、上下运动—耳石的重力作用—毛细胞移位—线性移动或倾斜感觉前庭神经产生冲动—引起眼－前庭反射、前庭脊髓反射（稳定眼睛、稳定头和躯体位置）陕西省人民医院神经一科

前庭器官能够感受身体及头部空间移动时产生的冲动，可以辨别运动方向及所处的位置，并经过相关大脑皮质及皮质下结构整合，不断调整偏差，维持躯体的稳定前庭周围或中枢的病变是引起眩晕的主要原因.陕西省人民医院神经一科

深感觉—感知自身的姿势、位置、运动范围和幅度

对所有的反射、姿势和意向性动作都很重要，颈部本体感觉对保证头部与其他部位的位置关系更重要伴随深感觉性共济失调陕西省人民医院神经一科

眼、迷路、肌肉和关节不断地传入冲动，把身体不同部位所处位置信息提供给机体，机体对传入冲动做出相应的反应，通过调节性动作保持平衡。陕西省人民医院神经一科前庭器官受刺激或损害，使来自前庭的刺激与本体觉和视觉感受的空间定向冲动不一致，产生眩晕（运动错觉）陕西省人民医院神经一科眩晕的发生是前庭系统、视觉和本体感觉所传入的体位、空间、静态和动态的各种神经冲动整合失谐所致陕西省人民医院神经一科前庭神经核在中枢的什么部位？陕西省人民医院神经一科动眼神经核滑车神经核三叉神经中脑核三叉神经脑桥核前庭神经核蜗神经核三叉神经脊束核孤束核三叉神经运动核展神经核面神经核舌下神经核上泌涎核下泌涎核疑核迷走神经背核副神经核脑干内神经核团陕西省人民医院神经一科前庭神经核位置：(延髓偏上的背外侧、桥脑偏下的背外侧）前庭区的深面。是由4个核构成的核团接受纤维：前庭神经的纤维发出纤维：①前庭脊髓束；

②内侧纵束③前庭小脑束等7条径路陕西省人民医院神经一科后循环解剖基础主动脉弓右侧：无名动脉=头臂干，起自主动脉无名动脉分出右颈总+右锁骨下动脉左侧：从主动脉弓分出左锁骨下+左颈总陕西省人民医院神经一科椎动脉起自锁骨下动脉

左右各一

两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起,形成基底动脉陕西省人民医院神经一科后循环（posteriorcerebralcirculation）－又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、内耳、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。陕西省人民医院神经一科

椎基底动脉系统供血区域能引起能引起眩晕的主要部位

内耳脑干内侧纵束小脑陕西省人民医院神经一科内耳的血液供应基底动脉的垂直分支内听动脉进入内听道后分成耳蜗动脉和前庭动脉5个分支分别支配椭圆囊、球囊和3个半规管陕西省人民医院神经一科内听动脉是椎基底动脉的分支之一，管径细，行程长。陕西省人民医院神经一科

耳蜗和前庭（内听动脉及分支）

陕西省人民医院神经一科

椎基底动脉系统供血区域能引起能引起眩晕的主要部位

内耳脑干内侧纵束小脑陕西省人民医院神经一科１、Wallenberg综合征

病侧8、9、10对颅神经损害+同侧小脑性共济失调+同侧Horner综合征+交叉性浅感觉障碍。患者往往有明显的眩晕、呕吐及眼震等。陕西省人民医院神经一科三叉神经脊束核和纤维受损-同侧面部痛温觉障碍脊髓丘脑束受损-对侧半身感觉障碍疑核受损-同侧腭弓、咽、喉肌不全麻痹前庭神经核或束受损-眼球震颤脊髓小脑束受损-同侧共济失调；网状结构之交感纤维受损-同侧霍纳征。陕西省人民医院神经一科桥脑被盖下部综合症陕西省人民医院神经一科

椎基底动脉系统供血区域能引起能引起眩晕的主要部位

内耳脑干内侧纵束小脑陕西省人民医院神经一科小脑外形分部功能绒球小结叶原小脑按外形按发生维持平衡旧小脑新小脑小脑半球外侧部半球内侧部+其余小脑蚓调节肌张力运动协调按纤维连系前庭小脑脊髓小脑大脑小脑小脑蚓部绒球小结叶损害可以引起严重的眩晕中线综合征平衡障碍、眩晕眼球震颤、小脑性语言陕西省人民医院神经一科小脑蚓部病变主要引起平衡障碍，表现躯干共济失调,站立及行走不稳，而四肢共济运动近于正常或完全正常，称小脑蚓部综合征。伴眩晕眼球震颤、小脑性语言陕西省人民医院神经一科后循环缺血的症状-----

脑干、小脑、内耳、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓缺血症状陕西省人民医院神经一科陕西省人民医院神经一科眩晕的诊断眩晕的诊断步骤陕西省人民医院神经一科一眩晕？头晕？头昏？如是眩晕,询问病史时注意以下几点:1何时、何种情况下以何种方式出现症状?诱因?2发作特征:逐渐?突然?发作持续时间、程度、间歇时间、发作持续过程中有无轻重波动?陕西省人民医院神经一科3伴随症状和体征

单纯前庭症状耳蜗症状-迷路脑干症状小脑症状深感觉障碍及脊髓症状大脑颈椎病相关症状影响颅内血供的因素等植物神经功能紊乱表现.4眩晕与头位、躯干位置有无关系5详细询问过去病史,过去患何病、职业史,有无使用耳毒性药物、乘车乘船有无头晕?陕西省人民医院神经一科二、周围性前庭眩晕？中枢性前庭眩晕?

根据病史神经系统查体必要的辅助检查进一步判定是周围前庭性眩晕还是中枢前庭性眩晕周围性眩晕—前庭？前庭+耳蜗？前庭神经？中枢性的眩晕—脑干？（前庭神经核群、内侧纵束）、小脑、前庭皮质中枢（颞叶）陕西省人民医院神经一科前庭周围性眩晕和中枢性鉴别周围性中枢性性质旋转性，或自身晃动多向一侧移动感或旋转性程度较重较轻时间较短，数小时至数天较长,数周或数月听觉症状常伴耳鸣或耳聋不明显植物神经有恶心、呕吐、苍白不明显自发眼震水平或旋转，慢相--水平、纯旋转、垂直病灶侧，注视减轻慢相向病灶对侧，注视重眼震与眩晕一致不一致，眼震重陕西省人民医院神经一科周围性中枢性倾倒常向眼震慢相侧方向不定意识障碍无可有脑干症候无多有前庭功能试验无反应或减弱正常诱发试验潜伏期数秒多无潜伏期增强-减弱陕西省人民医院神经一科周围和中枢前庭眩晕体征鉴别陕西省人民医院神经一科中枢性与周围性眩晕症状的鉴别

中枢性眩晕 周围性眩晕眩晕的程度 轻 严重耳鸣 少见 经常眼震视觉固定 不抑制眼震 抑制眼球震颤

水平旋转眼震 少见 常见潜伏期 无 3-40秒疲劳 无 是耐受 无 是重复 恒定 可变眩晕的特征和伴随症状陕西省人民医院神经一科三、什么性质的病变？肿瘤？脱髓鞘？变性性？（延髓空洞症）退行性？不明原因？感染性？血管病变？代谢性？功能性？中毒？先天性？陕西省人民医院神经一科四、辅助检查当经过详细的病史询问、查体仍不能诊断时应当进行必要的辅助检查1、内科：心血管系统相关检查、血压、动脉硬化的相关血液检查等2、神经系统相关检查：MRI、MRA、DWI、CT、DSA、TCD、颈部血管B超、颈椎正位、侧位、双斜位、张口位（必要时）3、精神、心理检查陕西省人民医院神经一科4、耳科检查：AEP、电测听、影像学检查前庭功能检查（1）自发性前庭反应

A.自发眼震；慢相。

B.位置和变位试验；位置性眼震试验（2）温度试验33C°冷水、44C°热水。冷水--快相向同侧，热水相反（3）旋转试验：正常反应为出现与旋转方向相反的、水平二、三度眼震，眼震持续时间平均22秒，顺时针、逆时针所引起的眼震＞5秒应进一步检查陕西省人民医院神经一科

视眼动系统功能检查

A.扫视

B.平稳跟踪

C.视动性眼震和视动后眼震眼震电图5、眼科检查：眼肌麻痹、屈光不正、视力障碍陕西省人民医院神经一科位置性眼震试验将头位改变到某一特定位置时,仅在变位过程中或位置固定后的短时间内才会发生的眼