医院医师培训课件：《肺血栓栓塞症诊疗思路》

肺血栓栓塞症诊疗思路概述肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理和临床特征的疾病。主要临床表现:以突发的活动后呼吸困难最为重要。主要确诊手段:核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT和电子束CT、MRPA、CTPA和肺动脉造影。主要实验室排除诊断指标D-dimer几个概念肺梗死（pulmonaryinfraction,PI)指肺栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或盆腔静脉，也可发生于上肢，血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支；PTE常为DVT合并症。静脉血栓栓塞症（venoustromboembolismVTE）由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中的两个不同阶段，统称为VTE。PTE常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段PE、PTE、DVT

气体脂肪羊水肿瘤虫卵肺栓塞肺血栓栓塞症DVT99％>90％1％PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）PTE流行病学特征高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率高发病率（常见病、多发病）；

静脉血栓形成的条件血流淤滞静脉系统内皮损伤高凝状态危险因素

原发危险因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等ADRB2和LPL基因多态性危险因素继发危险因素：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠、口服避孕药、激素替代外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体、中心静脉置管等

急性感染肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧主要病理变化：

新鲜血栓约占80%，部分发生急性肺梗塞血栓病理演变

自溶、重塑、移位、机化、再通DVT-PTE的病理演变返回血流动力学变化肺动脉高压心肺功能和体循环改变冠脉循环改变病理生理血流动力学改变：肺动脉血栓血管床减少血管活性物质神经因素肺动脉高压心排血量下降右心负荷增高左室充盈下降右心衰休克冠脉循环改变主动脉低压和右房高压-----冠脉压力阶差减少-------冠脉有效灌注压下降-----单位心肌血流减少、右心室内膜下相对低灌注；

体液因素-----冠脉痉挛-----心肌缺血病理生理肺动脉栓塞呼吸功能改变死腔通气量右左分流心排血量下降表面活性物质减少炎性介质肺萎陷肺水肿弥散障碍胸腔积液支气管痉挛V/Q失调通气障碍低氧血症临床表现:症状呼吸困难及气促:是最重要、最常见的临床症状。晕厥:可以是大面积PTE的唯一首发症状。胸痛：包括胸膜炎性和心绞痛样胸痛。精神症状：焦虑，烦躁不安、惊恐甚至濒死感。咯血：常为小量。心悸。咳嗽。“肺梗死三联征”——呼吸困难、胸痛、咯血：发生率不足30%。临床表现:体征呼吸系统：呼吸加快、发绀，肺部哮鸣音或/和细湿啰音，胸腔积液和肺不张体征。循环系统：心率加快、肺动脉高压和体循环淤血的体征。血压下降、休克，见于大面积PTE。体温升高：多为低热，少数有中度以上发热。临床表现

下肢静脉血栓症状和体征：患肢肿胀、周径增粗，两下肢同一水平周径相差1.0cm即有诊断意义；疼痛或压痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲劳或肿胀加重；但约50%下肢DVT无自觉症状和明显体征。血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、肿胀患肢周径>健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛PTE的临床表现辅助检查

常规筛选检查:动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）

辅助检查动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者的结果可以正常。血浆D—二聚体(D-dimer)：有较大的排除诊断意义，其含量<500ug/L（ELISA法），可基本排除急性PTE。心电图:是诊断PTE的“双刃剑”，动态改变较静态异常意义更大。胸部X线

辅助检查超声心动图

:是划分次大面积PTE的依据CT肺血管造影(CTPA)核素肺通气/灌注扫描磁共振肺动脉造影(MRPA)：具有潜在的识别新旧血栓的能力。肺动脉造影（Pulmonaryangiography）：为PTE诊断金标准，但为有创检查，要严格掌握适应证。SⅠQⅢTⅢ型窦性心动过速T波倒置和ST段下降。QRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺钟向转位右室肥厚，低电压和肺型P波等假性心肌梗死图型心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞特异性差，应用得当有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断心电图－－“双刃剑”V1-V4

的T波改变和ST段异常；SⅠQⅢTⅢ征（即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）；此外还可以出现右心受累的表现。①区域性肺纹理稀疏、减少，透亮度增加和肺血分布不匀;②Hampton驼峰征;③胸腔积液。此外还可以出现肺动脉高压或右心扩大等征象。③②①返回“马赛克”征间接征象：“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。“马赛克”征02-12-17特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）磁共振血管造影（MRPA）肺灌注成像（MRPP）肺动脉造影（PAA）

可以迅速得到结果并可在床旁进行一般不能作为确诊方法对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓超声心动图若确实见到肺动脉近端的栓子或右心腔栓子，可以作为确诊PTE依据。间接征象：右心负荷过重表现。B超－－疑诊或鉴别注:LA:左心房LV：左心室RA：右心房RV：右心室TH：位于RV的血栓。直接征象：右房或右室内、肺动脉近端的血栓间接征象：肺动脉高压，右室和（或）右房扩大、右室运动减弱等

治疗前治疗后返回后位：右肺上叶肺灌注缺损前位：右肺上叶肺灌注缺损前位：右肺上叶肺灌注明显改善后位：右肺上叶肺灌注明显改善肺通气血流灌注扫描应用图像处理软件自动匹配法检出病变部位的敏感性91%，特异度97%，阳性预测值95%；诊断方面视觉评估法的敏感度95%及特异度84%,阴性预测值96%，阳性预测值81%准确率89%.对亚肺段栓塞的检出，两者结合敏感度95%、特异度100%、准确率98%。。肺灌注扫描评价诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤灌注扫描要与胸片和通气显像结合核素肺通气/灌注扫描(V/Q)高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，通气良好或胸片无异常正常：非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于PTE，但也见于其他疾病核素肺通气/灌注扫描评价直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张CTPA直接征象CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。但SCTA检查阴性，不治疗是安全的(1%)能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。敏感性：90－97％特异性：90－98％定位诊断准确率94％若联合敏感度较高的V/Q与特异度较高的CTPA可将不确定诊断结果降为0.螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)注：右肺A主干和左下肺A内完全充盈缺损，远端血管不显影；左上肺A呈不全性充盈缺损，并呈“轨道征”。直接征象：肺A内低密度充盈缺损（中心、偏心或附壁），管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。12月29日征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照，MRPA诊断PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100%MRPA显示亚段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的扫描时间长，对重症患者不利－－MRPA作为二线检查磁共振成像肺动脉造影(MRPA)来源：安贞医院左侧血流减少直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象肺动脉造影(PAA)正常血流中断、减少根据临床情况疑诊PTE结合危险因素、临床表现心电图、胸片、动脉血气分析D-Dimer(ELISA法)超声检查：心脏、下肢对疑诊病例进一步检查以确诊PTEV/Q、CTPA、MRPA、PAAPTE－DVT的寻因B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影PTE的诊断方法诊断程序高危因素典型临床表现异常心电图血气分析D-2聚体胸片超声

<500ug/L排除PTEPTE疑似诊断CT肺血管造影核素肺通气/灌注扫描磁共振肺血管造影肺动脉造影PTE确定诊断PTE求因诊断DVT的诊断寻找VTE的危险因素临床分型急性肺血栓栓塞症：大面积PTE(massivePTE)

非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（sub-massive，PTE）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH临床表现：慢性、进行性发展的肺动脉高压相关临床表现。影像学特点：多部位、较广泛阻塞，肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象。DVT存在常见超声心动图：右室壁增厚。右心导管：肺动脉平均压异常。鉴别诊断动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）肺炎特发性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液COPD和慢性肺心病其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克治疗呼吸、循环支持。溶栓治疗：高度个体化,并严密血液监测。抗凝治疗：基本治疗方法，需血液监测。其他治疗：血栓摘除术、放置静脉滤器等。一般治疗：严密监护、绝对卧床、避免用力以及镇静止痛等对症治疗。溶栓治疗

适应证：1.两个肺叶以上大面积PTE；2.不论肺栓塞面积大小，只要血流动力学改变者；3.并发休克及体循环低灌注；4.原有心肺疾病次大面积；5.有呼吸窘迫症状；6.出现心动过速者。次大面积PTE，无禁忌证可以∕可不进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗时间窗：14天溶栓并发症：出血。溶栓前准备：评估、配血、留置静脉套管针。溶栓治疗绝对禁忌证：活动性颅内出血，特别是近期自发性颅内出血或出血性卒中病史。相对禁忌症：不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术二周内的大手术、分娩、器官活检；溶栓治疗

相对禁忌证（2）：难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等；年龄大于75岁；溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

推荐溶栓方案

尿激酶12h溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10

min，随后以2200IU/kg/h持续静滴12h

2h溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2h

链激酶（指南推荐）负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h持续静滴24h

rt-PA

50-l00mg持续静脉滴注2h

尿激酶与rt-PA溶栓比较12h后疗效相当rt-PA更快发挥作用、降低早期病死率、减少血栓在肺动脉内停留的时间，血栓在肺动脉内停留可造成肺动脉内皮损伤；可减少血栓附着在静脉瓣的时间、从理论上讲可以降低远期血栓栓塞性肺高及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的风险。注意事项链激酶、尿激酶溶栓时不需要同时使用肝素治疗；rt-PA注射结束后，应继续使用抗凝治疗（肝素）尿激酶及链激酶溶栓治疗后，监测ＡＰＴＴ或ＰＴ，当降至正常２倍时启动规范肝素治疗。溶栓前常规进行血常规、血型、凝血四项（APTT）、肝肾功、动脉血气分析、超声心动图、心电图、胸片等备血在溶栓开始后密切观察生命体征；每半小时做1次心电图、动脉血气分析溶栓结束后每2-4h测定APTT，当其水平低于基线值2倍时，开始规范化肝素治疗。24h进行通气/灌注扫描或CTPA、肺动脉造影等复查。观察指标呼吸频率、心率血压、脉压、动脉血气心电图症状X线超声心动图疗效评价治愈显效好转无效恶化死亡抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗LMWH与UFH：效果相当、同样安全口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用适应证：急性非大面积PTE和（或）次大面积PTE、以及大面积PTE溶栓后的序贯治疗。禁忌证：如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少,未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。返回肝素推荐用法：静脉：３000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：３000～5000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机：疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝治疗应用普通肝素注意事项24小时内每4小时测APTT剂量调整见下表每次调整后3小时测APTT当APTT达到1.5-2.5倍后每日测1次APTT3-5天查血小板若血小板下降50%或小于100×109/l停用抗凝方案：。低分子肝素(LMWH):不同低分子肝素的剂量不同,不同厂家制剂需参照其产品使用说明，如１.nadroparin钙（速碧林）86anti-XaIU/kg皮下注射q12h，或171anti-XaIU/kg皮下注射qｄ，连用10天。最大不超过17100IU/d２.Dalteparin（达肝素钠）200

anti-Xa

IU（kg.d）皮下注射。抗凝治疗华法令：使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4～5d,INR连续二天达2后停用监测方法：PT、INR持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生剂量调整：INR下降=0.4+3.1×华法令剂量减少的%妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3全程可用肝素和LMWH，推荐用后者前3月及后6周禁用华法令分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令，抗凝时间为分娩后至少3个月分娩过程中不予溶栓链激酶不通过胎盘屏障,临床应用较多，但孕妇出血风险高(8%)，产道出血常见妊娠与肺栓塞肿瘤合并VTE后需要终身抗凝至少应用LMWH6个月,之后可改用口服华法林最初的4～6周LMWH用量是200U/(kg·d),后减为原剂量的75%某些肿瘤患者,华法林抗凝无效肿瘤与肺栓塞导管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞溶栓／抗凝禁忌或内科治疗无效缺乏手术治疗条件下腔静脉滤器下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝仍反复发生肺栓塞下肢近端大块静脉血栓溶栓前伴肺动脉高压的反复性肺栓塞肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术目前并不推荐PTE常规安装！介入治疗方法血栓摘除术大面积PTE，肺动脉高压在一定范围内有溶栓禁忌证经溶栓和其他内科保守治疗无效者肺动脉血栓内膜剥脱术严重的慢性栓塞性肺动脉高压阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端外科手术治疗CTEPH的治疗1.严重的CTEPH病例,若阻塞的部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。2.介入治疗:球囊扩张肺动脉成型术。已有报道,但经验尚少。3.口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为:3.0～5.0mg/d,根据INR调整剂量,保持INR为2-3。4.存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。5.使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭。大块肺栓塞治疗静脉推注大剂量普通肝素APTT达80s评价溶栓适应及禁忌证多学科合作预防机械预防措施:包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器。药物预防措施:包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林。高危因素的预防:对于外科手术、妇产科以及其他长期卧床的患者要制定相应的预防措施。实际上，我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象。PTE发病率高、误诊率高（70～80％）、没有合理治疗病死率高（30％）、治疗有效（8％）近年由于国内同道的共同努力，国外研究的进展，使肺栓塞的防治研究变得十分活跃，相信不久的将来会取得更多的成果。总结病例摘要：徐xx、女、48岁。4年前因间断咳嗽、咳痰1周伴胸闷4天入院，查体唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率119次/分。患者既往无心血管高危因素，胸部CT：左肺上叶渗出病灶，，肺动脉及其分支增粗，行CTPA检查报告（2008-3-8）：肺动脉增粗并右肺动脉各大分支内造影剂充盈缺损，多考虑肺动脉栓塞；右房室增大；左肺上叶渗出病灶。心脏B超：右房室大、肺动脉高压（粗测肺动脉收缩压86mmhg）、左心功能正常、三尖瓣少量反流。明确诊断后给予尿激酶溶栓、低分子肝素钙5000iu皮下注射、华法令口服抗凝治疗3年余，病情相对